劉孝華

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院泌尿外科，湖北 恩施 445000)

前列腺增生（benign prostatic hyperpIasia，BPH）是老年男性的常見、多發(fā)疾病，在泌尿外科住院患者中，它僅次于尿石癥，居第2位，約10%的患者同時(shí)合并膀胱結(jié)石［1］。對(duì)于此類患者，以往多采用開放手術(shù)治療，其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院2006年9月至2012年7月采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石患者86例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組86例均為BPH合并膀胱結(jié)石患者，年齡56～88歲，平均68.3歲。均有排尿困難病史，病程3個(gè)月～11年。伴間歇性肉眼血尿51例，膀胱刺激癥狀62例，急性尿潴留23例，尿路感染11例，腎積水13例，腎功能不全9例，高血壓45例，糖尿病8例。 前列腺 42～120 g，平均 68 g；IPSS平均 25分，Qmax 平均 8.5 mL·s-1；膀胱結(jié)石直徑 0.9～4.8 cm，平均3.1 cm；單發(fā)結(jié)石57例，多發(fā)性結(jié)石29例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片、尿流動(dòng)力學(xué)檢查，合并高血壓者先行降壓治療，待血壓穩(wěn)定1周后手術(shù)。合并糖尿病者先行內(nèi)科治療，待血糖降至正常并穩(wěn)定3 d后手術(shù)；合并腎功能不全者經(jīng)導(dǎo)尿及護(hù)腎治療，待腎功能恢復(fù)或接近正常后手術(shù)；合并泌尿系感染者先行抗感染治療，待尿培養(yǎng)陰性后手術(shù)。

采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾后，尿道內(nèi)用0.03%碘伏溶液沖洗。先置入19.8 F Wolf腎鏡，找到結(jié)石后，用EMS第四代碎石清石系統(tǒng)碎石并清除結(jié)石。對(duì)于質(zhì)地較硬結(jié)石，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石。結(jié)石處理完后，置入27 F Olympus電切鏡，在恥骨聯(lián)合上緣行膀胱穿刺造瘺。沖洗液采用5%甘露醇溶液，設(shè)定電切功率120～140 W，電凝功率70～8O W，首先在6點(diǎn)處切標(biāo)志溝，然后依此平面分別向兩側(cè)及12點(diǎn)處切除增生之前列腺腺體；前列腺尖部及精阜兩側(cè)腺體要小塊切除，并減小電切功率，防止損傷外括約肌；前列腺窩止血后，用Ellick沖洗器吸出切出的前列腺組織，恥骨上緣留置F14 Folley尿管行膀胱造瘺，尿道內(nèi)留置F20～22三腔雙囊導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)氣囊注水30～35 mL，牽拉導(dǎo)尿管并于尿道外口用紗布固定。

2 結(jié)果

本組86例手術(shù)治療成功83例。手術(shù)時(shí)間62～110 min，平均 78 min；術(shù)中出血量 50～150 mL，平均70 mL。術(shù)中患者均無輸血。3例手術(shù)治療失敗患者中有2例因結(jié)石大且堅(jiān)硬，1例因結(jié)石過多，所以將前列腺電切后，改為經(jīng)恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)。1例術(shù)后24 h內(nèi)出血，再次手術(shù)電凝止血；3周后繼發(fā)出血3例，經(jīng)口服止血藥物后痊愈。所有患者均無尿失禁，膀胱刺激征多在1～2周內(nèi)消失，個(gè)別病例1個(gè)月左右癥狀消失。

3 討論

前列腺增生是老年男性的常見、多發(fā)疾病，約10%左右的患者同時(shí)合并膀胱結(jié)石。過去多采用開放手術(shù)處理。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)逐漸被腔鏡技術(shù)取代。鈥激光及氣壓彈道碎石技術(shù)因處理結(jié)石耗時(shí)較長(zhǎng)，若在同時(shí)做TURP風(fēng)險(xiǎn)較高，故多分期手術(shù)。本院引進(jìn)EMS第四代碎石清石系統(tǒng)后，在碎石的同時(shí)清除結(jié)石，手術(shù)時(shí)間大大縮短。同時(shí)，因?yàn)榘螂變?nèi)是低壓狀態(tài)，膀胱黏膜水腫、出血大大減少，手術(shù)安全性明顯提高。

TURP作為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，在國(guó)內(nèi)廣泛開展。筆者在清除結(jié)石后，首先行恥骨上穿刺造瘺，在低壓狀態(tài)下行TURP。恥骨上膀胱穿刺造瘺，保持膀胱低壓能有效防止TURP綜合征的發(fā)生［3］。沖洗液采用5%溫?zé)岣事洞?，以減少對(duì)患者的刺激。TURP術(shù)中沖洗液溫度過低，可造成心排血量下降，系統(tǒng)血管阻力增加，心肌缺血和凝血功能障礙等不良后果［4］，故應(yīng)重視圍手術(shù)期低溫的預(yù)防。對(duì)于腎功能不全者首先留置導(dǎo)尿管引流尿液待腎功能改善或穩(wěn)定后再?zèng)Q定手術(shù)［5］。

電切綜合征（TURS）可出現(xiàn)在術(shù)中，也可發(fā)生在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在2%～10%［6］。TURP切除較大前列腺時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)液體吸收，預(yù)防發(fā)生TURS。筆者在手術(shù)時(shí)間超過30 min，沖洗液超過21000 mL時(shí)開始給予靜脈推注呋塞米10 mg，超過60 min給10%氯化鈉注射液10～20 mL緩慢靜脈滴注。一旦有早期TURS的癥狀（如打哈欠、血壓升高、中心靜脈壓升高及心率加快等）［7］，不必等待血電解質(zhì)檢查結(jié)果，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施使患者轉(zhuǎn)危為安。

為了預(yù)防手術(shù)后尿失禁的發(fā)生，在切除前列腺尖部時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減小電切及電凝功率，同時(shí)，隨時(shí)注意精阜標(biāo)志，避免損傷。另外，位于尿道內(nèi)口處的水囊，可因牽引作用壓迫內(nèi)口，導(dǎo)致尿道內(nèi)外括約肌受損，產(chǎn)生尿失禁。減少出血的措施，應(yīng)以術(shù)中可靠的電凝止血為主。不應(yīng)簡(jiǎn)單依靠術(shù)后的牽引和沙布條等的壓迫止血［8］。

由于創(chuàng)面的裸露、血凝塊、壞死組織等，都是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，容易發(fā)生尿路感染，此種情況可能出現(xiàn)于每一個(gè)電切術(shù)的病例中，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，有利于可能存在的尿路感染的控制［9］。還需要注意導(dǎo)尿管的型號(hào)，型號(hào)太大會(huì)壓迫尿道，分泌物無法排出或排出不暢又加重感染［10］。

綜上所述，前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者，采用TURP聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)治療，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后處理，手術(shù)安全、有效，值得臨床推廣。

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