陳 媛，張榮琴，孫 燕，蘇潤萍

（常州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 常州 213011）

吞咽困難是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一。同時，在某些卒中患者中可能是唯一的或最重要的癥狀［1］。吞咽困難可引起誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等各種并發(fā)癥［2］，這些均導(dǎo)致患者病死率明顯增高和生活質(zhì)量下降，并直接影響患者的獨(dú)立生活自理能力和卒中后康復(fù)。積極尋求治療腦卒中后吞咽困難的有效方法，對促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后具有非常重要的意義。2011年7月至2012年5月，筆者對急性腦卒中后吞咽困難患者采用咽部冰刺激治療，取得了較好的療效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在常州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中后吞咽困難患者60例，均經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)［3］評估為吞咽困難3級，均排除意識不清、不能配合、既往有吞咽障礙的患者。其中腦梗死39例，腦出血21例。

將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組30例，男 19例，女 11 例，年齡 56～84 歲（70.1±8.8）歲。對照組30例，男17例，女13例，年齡46～86（72.1±8.1）歲。2組患者的性別、年齡及病情比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組患者:1）采用護(hù)理干預(yù)，其方法是:護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)食體位、進(jìn)食環(huán)境及食物性狀，對患者進(jìn)食進(jìn)行訓(xùn)練。同時，對患者進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)。2）吞咽相關(guān)口腔肌肉自主鍛煉，其方法是:由?？漆t(yī)師及護(hù)師配合指導(dǎo)患者進(jìn)行口周肌肉訓(xùn)練、舌部運(yùn)動訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、屏氣發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、言語訓(xùn)練等。3）藥物治療。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用咽部冰刺激治療，其方法是:1）檸檬汁5 mL加入30 mL涼開水中配制成檸檬水。2）將未使用過的頭柄呈10°～15°角的牙刷去毛刷，常規(guī)消毒。消毒后，牙刷頭包裹清潔紗布（厚度要適宜），用棉線系牢。系牢后，放在開水中浸泡 10 min。取出，放入配制好的檸檬水中充分浸透。浸透后，放置冰箱冷凍待用。3）患者空腹，呈半臥位。首先，讓患者張口，發(fā)“啊”音。然后，將冰牙刷依次接觸面頰、雙唇、咽部（包括軟腭兩側(cè)、咽后壁及舌后部）、頰部及舌系帶，每部位冰牙刷停留5～10 s。冰刺激以上部位1輪結(jié)束后，囑患者做空吞咽動作、舌部的伸縮運(yùn)動、面頰鼓氣等。操作持續(xù)時間20～30 min，操作5輪·次-1，2次·d-1。 2組10 d為1個療程， 共治療1.5個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組臨床療效及并發(fā)吸入性肺炎的情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈:治療后，達(dá)到洼田飲水試驗(yàn)1級；顯效:治療后，由洼田飲水試驗(yàn)4、5級達(dá)到2級；有效:治療后，由洼田飲水試驗(yàn)3級達(dá)到2級、由洼田飲水試驗(yàn)4、5級達(dá)到3級；無效:治療后，吞咽功能無改善?？傆行?［（治愈+顯效+有效）例數(shù)/治療總例數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較

并發(fā)吸入性肺炎:觀察組2例（6.7%），對照組9例（30.0%），2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

吞咽障礙［4］是指由于與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷，使吞咽的一個或多個階段受損，而導(dǎo)致吞咽動作不能連續(xù)或有效完成的一組臨床綜合征。

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。當(dāng)腦卒中累及支配面部咀嚼肌、舌肌、咽喉、會厭部肌肉運(yùn)動的神經(jīng)時，使這些肌肉的運(yùn)動發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致吞咽困難。有研究［5］顯示，通過早期護(hù)理干預(yù)及吞咽功能訓(xùn)練，對減少并發(fā)癥、維持患者的基本營養(yǎng)、防止吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮、減輕吞咽困難、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善患者的預(yù)后等有重要的意義。

吞咽困難的治療方法很多，李其富等［6］將治療策略分為3類:直接策略、間接策略、代償策略。除此之外，還有針灸治療、外科手術(shù)、藥物治療等。本研究采用冰刺激治療方法，屬于直接策略?？梢栽鰪?qiáng)吞咽前感覺沖動的傳入，降低咽部運(yùn)動啟動的閾值，提高吞咽反射區(qū)域?qū)κ澄镏X的敏感度。同時，有效強(qiáng)化吞咽反射，從而加速吞咽運(yùn)動，促進(jìn)吞咽反射功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。表明，采用咽部冰刺激治療急性腦卒中后吞咽困難，可改善患者的吞咽功能，并降低吸入性肺炎的發(fā)生。

目前，大多數(shù)學(xué)者主張對腦卒中后吞咽困難患者在生命體征平穩(wěn)、意識清楚、癥狀不再發(fā)展后48 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［7］，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有效的康復(fù)訓(xùn)練需患者能積極地配合，而在腦卒中早期操作往往有一定的困難，效率較低。

護(hù)理干預(yù)在吞咽困難治療中也有十分重要的作用，如患者不懂進(jìn)食體位、進(jìn)食方法及食物性狀，而盲目進(jìn)食，往往容易出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳，并發(fā)感染，甚至窒息，將嚴(yán)重影響康復(fù)治療的療效及預(yù)后。因此，筆者認(rèn)為，對急性腦卒中后吞咽困難患者應(yīng)早期應(yīng)用咽部冰刺激治療，并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，提高患者的生存能力及生活質(zhì)量，改善疾病的預(yù)后。

［1］全莉娟，徐華平.腦卒中后吞咽障礙新進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（7）:136-138.

［2］李少芳，劉麗江，張文靜.急性腦卒中后吞咽功能障礙病人的進(jìn)食技巧及康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)理研究:下旬版，2010，24（10）:2770-2771.

［3］呂新娟.腦卒中吞咽困難的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（1）:59-61.

［4］姚欣.腦卒中后吞咽困難的早期康復(fù)護(hù)理［J］.江西醫(yī)藥，2012，47（2）:185-186.

［5］李光華，秦立嶺.腦卒中后吞咽困難患者早期吞咽功能訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（22）:3655.

［6］李其富，何俐，孔雙燕，等.腦卒中后吞咽困難治療的理論研究和實(shí)踐應(yīng)用［J］.中國臨床康復(fù)，2006，10（20）:118-120.

［7］張萍，吳群英，陳新妮.腦卒中后吞咽困難的早期綜合康復(fù)訓(xùn)練［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（3）:358-359.