周 萍

（蓮花縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 蓮花 337100）

近年來，由于多次流產(chǎn)及感染性流產(chǎn)的人數(shù)增多，并發(fā)癥也隨之增加，引起宮內(nèi)妊娠組織殘留的人數(shù)隨之增多，使流產(chǎn)后病程延長，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、下腹痛及盆腹腔感染等。殘留組織因病程長導(dǎo)致宮內(nèi)感染，使殘留物機化與宮腔壁緊密粘連。使用傳統(tǒng)的治療方法進行盲目清宮或B超指引下清宮，有時仍不能徹底治愈。2010年8月至2012年6月，蓮花縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科在宮腔鏡直視下行殘留物取出或定位清宮術(shù)，并取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本科門診及住院行早孕（孕6～10周）藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)和中期妊娠（孕14～18周）引產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血的患者46例，年齡20～34歲，平均（28±1）歲，病程 15～60 d，平均（25±2）d。 均經(jīng) B超及絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查診斷為宮腔內(nèi)容物。其中早孕行藥物流產(chǎn)16例，行人工流產(chǎn)26例，中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后4例。將46例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組23例。2組年齡、病程、孕周等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器設(shè)備及彭宮介質(zhì)

采用德國進口萊卡20113320型宮腔鏡，檢查鏡外鞘5 mm，連續(xù)灌注式彭宮機及監(jiān)視系統(tǒng)（Karl Storz，型號:Video Hysteroscopy Set），彭宮壓力設(shè)定16.0～18.7 kPa，沖洗及彭宮介質(zhì)為5%葡萄糖注射液。

1.3 治療方法

術(shù)前均常規(guī)行婦科檢查，血常規(guī)、凝血四項、血生化等實驗室檢查。

觀察組采用5%葡萄糖注射液500～1500 mL連續(xù)宮腔內(nèi)灌注，調(diào)整彭宮壓力為16.0～18.7 kPa?；颊咝g(shù)前口服米非司酮12.5 mg，2次·d-1，連服3 d，有陰道出血者，口服抗生素預(yù)防感染。米索前列醇片400 μg術(shù)前4 h一次性塞陰道準備。常規(guī)稀碘伏消毒外陰，擦洗陰道，擴張宮頸5.0～5.5號，放置宮腔鏡觀察宮腔，了解宮內(nèi)情況，確定殘留物大小及附著部位，用卵圓鉗或刮匙清宮，術(shù)后再置鏡觀察是否已完全清除殘留物。殘留物清除干凈的標準:彭宮狀態(tài)下見宮腔形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜平整，可見雙側(cè)輸卵管開口；B超下見子宮腔內(nèi)壁光滑，宮腔內(nèi)無異?；芈?。確定殘留物清除干凈后予以抗感染治療，將取出物送病理室。對照組按照傳統(tǒng)的治療方法行3次以上清宮術(shù)。觀察2組患者療效及術(shù)后陰道出血時間、第1次月經(jīng)恢復(fù)時間；復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能及B超情況。

1.4 療效評價標準

治愈:術(shù)后無出血及陰道出血少，10 d內(nèi)干凈，2周復(fù)查B超無宮內(nèi)殘留，月經(jīng)恢復(fù)30～40 d；未愈:術(shù)后陰道出血持續(xù)2周以上淋漓不盡，2周復(fù)查B超仍有宮內(nèi)殘留。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組治愈率高于對照組、術(shù)后陰道出血時間低于對照組（均P＜0.05）；2組月經(jīng)恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。2組患者術(shù)后均無宮內(nèi)感染發(fā)生，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能均無異常。

表1 2組患者療效的比較

表1 2組患者療效的比較

*P＜0.05與對照組比較。

組別 n 治愈 術(shù)后陰道出血時間t/d觀察組 23對照組 23例 %22 95.7*11 47.8月經(jīng)恢復(fù)時間t/d 3.3±1.3* 32.4±3.56.2±1.8 34.2±2.8

3 討論

早孕藥物流產(chǎn)不全、人工流產(chǎn)不全及中期妊娠引產(chǎn)后胎盤殘留是計劃生育手術(shù)中常見的并發(fā)癥，既往臨床多采用傳統(tǒng)的清宮術(shù)處理，但盲目清宮可能探不到或刮不凈殘留胚胎而致術(shù)后持續(xù)陰道出血，需要再次清宮，有些甚至進行2～3次清宮。有資料報道，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生進行盲目清宮，也有12%～35%的宮內(nèi)病變遺留［1］。宮內(nèi)妊娠組織殘留對患者影響較大，首先宮腔內(nèi)殘留妊娠組織物，容易導(dǎo)致子宮收縮，從而影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)；子宮內(nèi)膜修復(fù)延后、愈合慢的結(jié)果為陰道不規(guī)則或持續(xù)性流血，造成繼發(fā)性貧血，嚴重者則可導(dǎo)致宮腔粘連、盆腔感染及不孕癥等并發(fā)癥。宮腔鏡是迄今為止唯一能夠直觀、準確地觀察宮腔病變的儀器，是診斷宮內(nèi)疾病的“金標準”，有取代盲目診斷清宮的必要［2］。本研究中，筆者在宮腔鏡下可觀察到殘留組織的性質(zhì)、大小、形態(tài)及位置。早期殘留的胎盤絨毛組織在宮腔鏡下顯示為絮狀組織，與流產(chǎn)后絨毛在水中漂洗時呈現(xiàn)的現(xiàn)象有些相似，組織機化時顯示為附壁的黃褐色或黃白色不規(guī)則組織，附壁處多為疏松粘連。

本研究結(jié)果顯示:觀察組治愈率高于對照組，術(shù)后陰道出血時間短于對照組（均P＜0.05）；2組月經(jīng)恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者術(shù)后均無感染發(fā)生，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能均無異常。因此宮腔鏡治療宮內(nèi)胚胎殘留不僅可了解殘留組織的附著部位及定位清宮，還可在清宮后立即置鏡檢查了解殘留胚胎是否清除干凈，既避免了盲目、過度清宮造成的子宮內(nèi)膜廣泛性損傷，也避免了因清宮不全重復(fù)清宮的可能［3］。通過對比研究，宮腔鏡手術(shù)除具有微創(chuàng)的優(yōu)點外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，還可改善生殖預(yù)后［4］。筆者認為，宮腔鏡可作為診治宮內(nèi)組織物殘留的首選方法。

［1］劉小樂,彭碧玲,黃海玉,等.宮腔鏡在宮內(nèi)妊娠物殘留診治中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10（3）:235-237.

［2］張洪文,陳蒲香,吳宜林,等.宮腔鏡電切術(shù)治療難清除性胎盤殘留臨床分析［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2007，11（5）:376-378.

［3］蔡健.宮腔鏡聯(lián)合B超診治宮內(nèi)妊娠物殘留的臨床價值［J］.中外醫(yī)療,2010,29（20）:40-41.

［4］汪清,鄭瑞蓮,陳敏,等.宮腔鏡技術(shù)診治流產(chǎn)后妊娠物殘留的臨床價值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7（11）:1101-1102.