葉建蘭

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)肺炎是一種小兒常見的肺間質(zhì)性肺炎，引起的下呼吸道感染是新生兒和嬰幼兒致死的主要病因之一［1］，主要發(fā)生于2個月～2歲嬰幼兒。RSV以毛細支氣管阻塞性炎癥(簡稱毛支)為特征，除可引起急性毛細支氣管炎外，與兒童哮喘的發(fā)生也密切相關(guān)，現(xiàn)將解放軍第四一一醫(yī)院婦兒科收治40例呼吸道合胞病毒性肺炎的臨床特點報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2008年11月－2010年4月我科共收治RSV肺炎40例，其中男22例，女18例;發(fā)病年齡25 d～3歲，中位年齡為3個月;院內(nèi)感染5例，社區(qū)獲得性感染35例。均經(jīng)X線(或CT)檢查、下呼吸道分泌物病毒檢測陽性，確診為RSV肺炎。

1.2 實驗室和輔助檢查 所有患兒入院后即進行血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、痰病毒分離等檢查，出院后隨訪1周。入院2 d內(nèi)用無菌吸痰管從鼻孔進入鼻咽部，通過負(fù)壓吸引得到標(biāo)本，以無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管后迅速送檢。使用直接免疫熒光法(試劑盒由美國Diagnostic HYBRIDS公司提供)對標(biāo)本進行鼻咽部分泌物中7種常見呼吸道病毒(RSV，流感病毒A、B型，副流感病毒1、2、3型，腺病毒)抗原的檢測。

1.3 治療方法 全部患兒均予以綜合治療，一般治療包括吸氧、拍背、吸痰;對癥治療包括應(yīng)用復(fù)方福爾可定、氨溴特羅等止咳，病毒唑或干擾素抗病毒，靜脈滴注沐舒坦促進痰排出，合并細菌感染者根據(jù)藥物敏感試驗加用抗生素，氣喘明顯者應(yīng)用沙丁胺醇、愛喘樂和普米克令舒氧噴處理;合并消化道出血者予法莫替丁、止血敏等制酸對癥處理，合并心力衰竭者予強心、利尿等綜合治療;重癥患兒酌情應(yīng)用激素、丙種球蛋白、白蛋白等治療。

1.4 療效評判［2］顯效 :用藥5 d，體溫降至正常，咳嗽、喘憋癥狀消失，肺部聽診無喘鳴音及濕啰音;有效:用藥5 d，體溫正常，喘憋癥狀減輕，肺部聽診仍可聞及少量喘鳴音，濕啰音較前減少;無效:用藥5 d，體溫仍有波動，喘憋無好轉(zhuǎn)，肺部聽診喘鳴音及濕啰音與入院時比較無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 所有患兒均有下呼吸道感染表現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、喘憋、咳嗽、呼吸困難。發(fā)熱17例(42.5%)，其中低熱10例，中熱3例，高熱4例;呼吸急促17例，發(fā)紺、三凹征3例;雙肺聽診聞及喘鳴音及較密集的中、小水泡音35例，其中干啰音15例，濕啰音20例。

2.2 實驗室指標(biāo) 外周血白細胞計數(shù)正常27例，升高13例;C反應(yīng)蛋白正常31例，升高9例，其中白細胞和CRP同時升高者僅占2例。外周血改變還表現(xiàn)為血小板升高16例［(307～705)×109/L］;血清酶學(xué)的變化主要為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、DBIL、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同功酶(CKMB)的增高。病原學(xué)檢查中，除RSV陽性外，合并腺病毒陽性1例，甲流病毒1例，流感B病毒1例，支原體陽性2例和細菌(白色念珠菌和銅綠假單胞桿菌)感染2例。

2.3 影像學(xué)指標(biāo) X線攝片檢查，肺紋理增多者5例，左肺上葉節(jié)段性不張1例，右上肺大灶性炎癥1例，右下肺炎癥2例，其余31例表現(xiàn)為支氣管肺炎或支肺炎伴肺氣腫。

2.4 療效情況 40例患兒住院期間經(jīng)正規(guī)抗感染對癥治療后，顯效34例(85%)，有效6例(15%)，平均住院時間(7.85 ±3.69)d。

2.5 并發(fā)癥 隨訪1周，10例患兒出現(xiàn)血電解質(zhì)紊亂，幾乎均表現(xiàn)為血鈉濃度偏低(122～132 mmol/L)，肝功能損害12例，心肌損害4例，其他并發(fā)癥包括上消化道出血1例、鵝口瘡1例和心力衰竭3例。

3 討論

下呼吸道感染是兒童常見且嚴(yán)重的疾病［2］，據(jù)統(tǒng)計每年全世界兒童中死于肺炎的約500萬，而病毒感染是最常見的病原［3］。主要有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等，其中以RSV最為常見。

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)RSV感染的住院患兒年齡3個月左右，發(fā)病年齡小可能與免疫功能低下、嬰兒分泌型IgA水平低相關(guān)，而嬰兒分泌型IgA在黏膜免疫中發(fā)揮抗感染和抗異物侵襲的局部防御功能［4］。RSV肺炎臨床首發(fā)為鼻炎、咽炎癥狀，隨之呼吸道分泌物增多，其他炎性物質(zhì)積聚在細小支氣管內(nèi)，出現(xiàn)以咳嗽、喘鳴、發(fā)熱和呼吸困難為特征的急性毛細支氣管炎表現(xiàn)，嚴(yán)重時伴梗死性肺氣腫，兩肺布滿喘鳴音，在喘憋稍緩解后可聽到細小濕性啰音，喘憋時間過長，可導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等，需借助吸氧治療，本組患兒中13例給予吸氧處理。本研究還發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥中以電解質(zhì)紊亂最為多見，可能是重癥RSV患者因缺氧、二氧化碳潴留而致低鈉血癥引起;另外血小板增高可能與RSV感染引起氣道炎癥后一系列炎癥因子、炎癥介質(zhì)如血小板衍生生長因子等的釋放有關(guān)。

對嬰幼兒急性呼吸道感染病原學(xué)研究是十分必要的，因為明確病原診斷是對嬰幼兒急性呼吸道感染患兒早期合理使用抗生素的重要依據(jù)。免疫熒光快速診斷技術(shù)(IF)和堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標(biāo)法均為近年來我國廣泛采用的RSV快速檢測的標(biāo)準(zhǔn)方法。其中IF由于敏感性及特異性較高，已被WHO推薦為首選方法，其有助于抗原在細胞內(nèi)的定位，特異性比ELISA更好。經(jīng)典的病毒學(xué)檢驗方法，如病毒分離，血清學(xué)試驗，由于病毒分離的陽性率受許多因素的影響，需要時間長，血清學(xué)試驗又只能提供回顧性診斷，故臨床較少用。另外還有基因診斷，其敏感性更高［5］，由于技術(shù)設(shè)備等條件受限不能廣泛展開，但近年隨著PCR基因擴增實驗室的不斷增多該技術(shù)將有飛躍發(fā)展。

治療上保持患兒呼吸道通暢是關(guān)鍵，沐舒坦、霧化吸入可使痰液黏度降低、痰液變薄，易于咳出或吸出。RSV是一種RNA病毒，缺乏誘導(dǎo)干擾素的能力，對干擾素敏感;干擾素是病毒進入機體后誘導(dǎo)宿主細胞產(chǎn)生的反應(yīng)物，具有良好的抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用［6］。治療RSV肺炎時應(yīng)注意避免應(yīng)用易引起肝臟損害、心肌損害的藥物，必要時予營養(yǎng)心肌及降酶早期干預(yù)［7］;對于病情危重者需采取綜合治療，加強營養(yǎng)支持療法如輸注丙種球蛋白、血漿和適量使用激素(如琥珀氫化可的松、甲強龍)等，并及時糾正電解質(zhì)紊亂，可取得良好治療效果。

［1］Rossi GA，Medici MC，Arcangeletti MC.Risk factors for severe RSV-induced lower respiratory tract infection over four consecutive epidemics［J］.Eur J Pediatr，2007，166(12):1267-1272.

［2］韓文杰，歐敏，劉于紅，等.飽和生理鹽水對氧中毒肺損傷的保護作用［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2011，18(3):129-131.

［3］李軍，朱啟镕.上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急性下呼吸道感染患兒常見病毒的檢測及臨床研究［J］.微生物與感染，2006，1(4):217-232.

［4］尹月英，尹志宏，王史遠，等.兒童呼吸道合胞病毒肺炎流行特征分析［J］.疾病監(jiān)測，2007，22(1):40-43.

［5］宋學(xué)岐，劉國鳳.128例肺癌誤診為肺結(jié)核原因分析［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(5):264-265.

［6］許思祥.肺內(nèi)空洞性病變的影像鑒別診斷［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(2):108-109.

［7］周衛(wèi)芳，季偉.呼吸道合胞病毒肺炎220例臨床分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2008，28(1):159-160.