席愛雪 齊淑英 欒雪冰

席愛雪:女，本科，主管護(hù)師

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO) 一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI) 領(lǐng)域最大障礙和挑戰(zhàn)，隨著心血管介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入材料的更新?lián)Q代，CTO 病變已不再是介入治療的禁忌證，但是此類手術(shù)病變復(fù)雜，難度大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量使用造影劑，使造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年1月～2011年2月在我科導(dǎo)管室行PCI 的CTO 患者中的CIN 發(fā)生率達(dá)到25.2%，引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。為此我們?cè)谂R床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將2011年3月～2012年3月在我科導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈介入治療的CTO 患者，術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，積極改善及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素，術(shù)中持續(xù)水化，聯(lián)合術(shù)前術(shù)后口服或靜脈水化，減少造影劑用量，降低造影劑黏度等一系列預(yù)防措施，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，在CTO 患者中取得了良好效果，CIN 發(fā)生率降至10.89%。現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組在我科導(dǎo)管室行PCI 的CTO 患者156 例，其中男106 例，女50 例。年齡35～83 歲。其中伴高血壓49 例，伴糖尿病36 例，伴慢性腎功能不全6 例。成功植入支架139 例，僅行球囊擴(kuò)張患者11 例，導(dǎo)絲通過而球囊未通過6 例。手術(shù)時(shí)間1.5～5 h，平均用時(shí)3.2 h。造影劑用量180～560 ml。

2 CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)造影劑指南，CIN 是指應(yīng)用造影劑后新發(fā)生的、未發(fā)現(xiàn)其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重(血肌酐升高≥25%或者絕對(duì)值升高≥5 mg/L) 。CIN 是一種一過性的腎損害，血清肌酐在造影后3 d 達(dá)到高峰，輕者10 d 內(nèi)回到基線，多數(shù)無永久性腎損害［1］。

3 CIN 危險(xiǎn)因素

3.1 基礎(chǔ)腎功能受損 基礎(chǔ)腎功能不全是CIN 最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者腎臟代償能力下降，極易受到造影劑的損傷，其發(fā)生率與血清肌酐水平呈正相關(guān)。

3.2 糖尿病、高血壓病 由于糖尿病患者腎小血管的基礎(chǔ)病變使面臨造影劑引起的腎臟損傷時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加。屠燕［2］的冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)CIN 的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理中的多變量邏輯回歸分析顯示，糖尿病是影響CIN 發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓病被視為CIN 發(fā)生的次要危險(xiǎn)因素。

3.3 造影劑的用量及理化性質(zhì) 造影劑用量與腎毒性成正比，原則上不宜超過300 ml，腎功能不全患者應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑＜100 ml，每增加100 ml 造影劑CIN 危險(xiǎn)性增加12%。目前公認(rèn)的低滲造影劑的腎毒性小于高滲，等滲造影劑小于低滲。也有研究顯示，造影劑的黏度對(duì)CIN 的發(fā)生有重要影響，而不是滲透壓［1］。研究發(fā)現(xiàn)，碘海醇組(滲透濃度844 mmol/L) 的CIN 發(fā)病率明顯高于碘帕醇組(滲透濃度796 mmol/L) ，因?yàn)榍罢唣ざ雀哂诤笳?，碘克沙醇組(滲透濃度290 mmol/L) 與碘帕醇組比較，CIN 發(fā)病率顯著降低，同樣在于前者的黏度較后者高［3］。

3.4 其他危險(xiǎn)因素年齡＞75 歲、多支病變、心功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、高膽固醇血癥、高尿酸血液、術(shù)前使用腎毒性藥物等均為CIN 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。CTO 患者往往多種獨(dú)立危險(xiǎn)因素疊加成為復(fù)合危險(xiǎn)因素使CIN 的風(fēng)險(xiǎn)增加。已有的資料證實(shí)CIN 的發(fā)生與危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)，當(dāng)患者PCI 術(shù)前存在0～4 個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，CIN 的發(fā)生率分別為1.2%，11.2%，21.4%，60%，100%［4］。

4 預(yù) 防

4.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 充分評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，對(duì)于獨(dú)立危險(xiǎn)因素患者，積極控制血壓、血糖，改善心、腎功能。對(duì)于復(fù)合危險(xiǎn)因素患者，積極改善糾正危險(xiǎn)因素，將危險(xiǎn)因素控制在≤2 個(gè)，＞4 個(gè)危險(xiǎn)因素患者，盡量選擇藥物保守治療或外科搭橋術(shù)。本組患者中，獨(dú)立危險(xiǎn)因素患者86 例，復(fù)合危險(xiǎn)因素患者70 例。

4.2 減少造影劑的用量 CTO 手術(shù)病變復(fù)雜，需應(yīng)用各種復(fù)雜技術(shù)以保證手術(shù)成功，術(shù)中要不斷造影以判斷導(dǎo)絲、球囊的位置是否在真腔內(nèi)，雙側(cè)造影或正向?qū)Ыz不能通過改行逆向時(shí)更增加造影劑的用量。提醒術(shù)者減少不必要的透視及造影，造影劑用量超過300 ml 時(shí)，及時(shí)提醒術(shù)者造影劑用量，術(shù)者可根據(jù)操作需要及所需圖像的清晰度，以生理鹽水1 ∶1 或2∶1 來稀釋造影劑，可有效減少造影劑用量?；蛘吒鶕?jù)患者病情、手術(shù)時(shí)間、進(jìn)程決定是否繼續(xù)，必要時(shí)可擇期再次手術(shù)，避免短期內(nèi)重復(fù)造影，兩次手術(shù)時(shí)間間隔應(yīng)在10 d 以上，或根據(jù)腎功能恢復(fù)情況決定擇期手術(shù)時(shí)間。本組患者中有28例術(shù)中雙側(cè)造影，造影劑平均用量380 ml。其中使用造影劑最多1 例560 ml 但術(shù)中水化及時(shí)，術(shù)后密切觀察腎功能，術(shù)后第3 d 肌酐增高，7 d 后降至正常。

4.3 術(shù)中持續(xù)水化 常規(guī)術(shù)前術(shù)后水化的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)術(shù)中靜脈水化。一般低滲造影劑半衰期2 h，在注射后3 h 內(nèi)排出大部分代謝產(chǎn)物，其機(jī)體代謝一般為24 h 內(nèi)以原型100%從尿液排出;等滲造影劑平均半衰期為2 h，80%在4 h 內(nèi)以原型從尿中排出，97%在24 h 內(nèi)從尿中排出，所以在3～4 h 內(nèi)保證足夠的入液量及尿量非常重要。本組CTO 患者手術(shù)時(shí)間平均為3.2 h，因此術(shù)中水化非常重要，可將造影劑對(duì)腎臟的損害降到最低。多數(shù)CTO 患者為提高手術(shù)的成功率選擇股動(dòng)脈入路，有時(shí)需雙側(cè)造影而穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈這使患者術(shù)中排尿更為不便，使用小便器會(huì)污染手術(shù)區(qū)域，且影響術(shù)者操作，延長(zhǎng)手術(shù)進(jìn)程，因此術(shù)前導(dǎo)尿非常必要。有患者恐懼導(dǎo)尿但可床上排尿的可讓家屬準(zhǔn)備尿不濕2～3 塊，術(shù)前鋪于患者身下，隨時(shí)更換。首次造影檢查發(fā)現(xiàn)，CTO 患者開始手術(shù)前導(dǎo)管室護(hù)士給予留置導(dǎo)尿，擇期手術(shù)的CTO 患者術(shù)前在病房留置尿管，進(jìn)導(dǎo)管室前排盡余尿，術(shù)中不必夾閉尿管，有尿即可排出，減少造影劑在體內(nèi)存留的時(shí)間，減少吸收。術(shù)中持續(xù)靜脈水化，選擇生理鹽水，根據(jù)患者腎功能、心功能、體重、尿量調(diào)節(jié)液體的量及滴速，保證患者尿量75～125 ml/h 可加速造影劑的排出，因?yàn)槟蛞旱臎_刷可減輕腎小管的阻塞。同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。

4.4 降低造影劑的黏度 選擇低滲低黏度造影劑，一般患者選用如碘海醇、碘普羅胺、碘帕醇等，高危患者選用等滲造影劑碘克沙醇。有研究顯示，造影劑黏度特征可以影響腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)和耗氧量，增加尿的黏度及腎間質(zhì)的壓力，危及髓質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)［6］。碘普羅胺在室溫20 ℃時(shí)黏滯度為20.1，37 ℃黏滯度為9.5。我導(dǎo)管室使用恒溫箱保持造影劑恒溫37 ℃，使用中發(fā)現(xiàn)37 ℃接近人體體溫，減少了造影劑對(duì)血管的刺激，減輕患者的不適。但就術(shù)中如何將造影劑保持在恒溫37 ℃仍是個(gè)有待解決的問題，有待同行們進(jìn)一步研究探討。實(shí)踐中還證明，在不影響影像清晰度的前提下，術(shù)中以生理鹽水稀釋造影劑，不僅可減少造影劑用量，還可降低造影劑的黏度，從而減輕對(duì)腎臟的損害。

4.5 避免使用對(duì)腎臟有害藥物 術(shù)前停用腎毒性藥物至少24 h，避免使用利尿劑、甘露醇、二甲雙胍，尤其是袢利尿劑，必要時(shí)使用其他替代藥物。呋塞米或甘露醇的使用一直存在爭(zhēng)議，有研究表明，強(qiáng)效利尿劑、甘露醇、內(nèi)皮素受體阻滯劑等對(duì)CIN 的發(fā)生有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。本組中8 例患者在水化治療充分仍少尿的前提下使用呋塞米20～40 mg，術(shù)后第3 d 復(fù)查腎功能，未見異常。

4.6 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理，控制心率、血壓、血糖在正常范圍。重視患者主訴，如有乏力、惡心、嘔吐現(xiàn)象出現(xiàn)，急查血電解質(zhì)、腎功能，給予對(duì)癥處理，必要時(shí)停止手術(shù)。

5 結(jié) 果

本組17 例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度血清肌酐升高，CIN 發(fā)生率為10.89%。其中危險(xiǎn)因素1 個(gè)2 例，危險(xiǎn)因素2 個(gè)患者6 例，危險(xiǎn)因素≥3 個(gè)的患者，雖然術(shù)前積極糾正將危險(xiǎn)因素控制≤2 個(gè)，但仍有9 例患者出現(xiàn)血清肌酐升高。17 例患者血清肌酐多數(shù)于術(shù)后7～10 d 恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)永久性腎損害。

6 小 結(jié)

CTO 患者本身病變復(fù)雜，且合并多種危險(xiǎn)因素，CIN 的發(fā)生率較一般的PCI 術(shù)顯著增加，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。對(duì)此嚴(yán)重并發(fā)癥，目前還沒有特效手段，關(guān)鍵在于預(yù)防。本研究結(jié)果表明，多方面聯(lián)合預(yù)防措施有效降低了CTO 患者CIN的發(fā)生率。CTO 患者的特殊性使術(shù)中水化成為預(yù)防措施中最重要的一環(huán)，CTO 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，如只靠術(shù)前和術(shù)后水化可能錯(cuò)過水化的最佳時(shí)機(jī)，因此我們采取不間斷水化方法，在術(shù)中加強(qiáng)患者排尿護(hù)理，保證造影劑及時(shí)排出。減少造影劑用量是減少CIN 的另一重要因素，而術(shù)者的技術(shù)水平很大程度上影響了患者造影劑用量多少，因此提高自身技術(shù)水平仍是做好CTO 的基礎(chǔ)。術(shù)前充分評(píng)估危險(xiǎn)因素，并最大限度地改善及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素，術(shù)中高度重視指標(biāo)變化，選擇低滲、低黏度造影劑，縮短手術(shù)時(shí)間也是預(yù)防CIN 的重要因素。

［1］ 李 梅，邵 軍，高東升.心血管介入治療中造影劑腎病防治的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(2) :234－236.

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