谷思漢

湖南省老年醫(yī)院麻醉科,湖南長沙410016

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)療條件的進(jìn)步,"長壽高齡"已不再是手術(shù)與麻醉的禁忌證.相反,為了改善生活質(zhì)量與消除病痛,長壽高齡患者行髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)逐年增多.但長壽高齡患者常并存有不同程度的心血管和呼吸系統(tǒng)疾病,重要器官功能低下,加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大,失血多,手術(shù)及麻醉耐受能力較差.以往老年患者行髖關(guān)節(jié)置換的麻醉主要為全麻,腰麻,硬膜外麻醉等單一麻醉方法,容易造成高齡患者生理機(jī)能干擾等諸多局限.在眾多高危因素并存的條件下,都使麻醉的選擇和管理增加了難度,麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大.因此,長壽高齡高危髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉是較為棘手的問題.現(xiàn)對該院2010年1月-2012年6月期間高齡高危髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的兩種麻醉方式進(jìn)行臨床對比研究,旨在探索既能滿足手術(shù)麻醉要求,又能降低對高齡高危患者的生理干擾的最佳麻醉,將結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2010年1月-2012年6月骨科的陳舊性或新鮮股骨頸骨折患者30例;其中男14例,女16例;年齡70～96歲,平均年齡(82.60±8.66)歲,ASAⅡ～Ⅲ級.所有病例術(shù)前并存有不同程度的高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病.30例均為其中行股骨頭置換術(shù)28例,全髖置換術(shù)2例.手術(shù)時(shí)間90～120 min,平均手術(shù)時(shí)間(100.25±15.28)min.

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均不注射術(shù)前針,入室后首先建立靜脈通道,心電監(jiān)護(hù)儀,常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度,建立麻醉前觀察對照值.對并發(fā)2型糖尿病的患者,術(shù)中根據(jù)血糖的情況給予胰島素.30例患者隨機(jī)分成A組、B組;每組15例.

A組:小劑量腰硬聯(lián)合麻醉+全麻組:選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,有腦脊液流出后,注入腰麻藥布比卡因10 mg+10%葡萄糖1 mL,頭向留置硬膜外導(dǎo)管3 cm,平臥10 min測定麻醉平面;然后面罩供氧,依托咪酯0.2 mg/kg+芬太尼0.2 mg+阿曲庫銨0.1mg/kg全麻誘導(dǎo)氣管插管;機(jī)械通氣.丙泊酚2 mg/(kg.h),瑞芬太尼3 ug/(kg.h)靜脈泵注維持麻醉;必要時(shí)給予1%～3%七氟醚吸入.頸內(nèi)靜脈穿刺置管測壓,再健側(cè)臥位.根據(jù)CVP測壓和失血量情況調(diào)節(jié)輸液輸血量與速度.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯2h后硬膜外腔導(dǎo)管注入0.5%左旋布比卡因5 mL.

B組:單純?nèi)榻M:面罩供氧,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼0.2 mg,阿曲庫銨0.4 mg/kg全麻誘導(dǎo)氣管插管,機(jī)械通氣.丙泊酚4～6 mg/(kg.h),瑞芬太尼5～10 ug/(kg.h)靜脈泵注,1%～3%七氟醚吸入維持麻醉.頸內(nèi)靜脈穿刺置管測壓,再健側(cè)臥位.間斷給予阿曲庫銨12.5 mg維持肌松.根據(jù)CVP測壓和失血量情況調(diào)節(jié)輸液輸血量與速度.

1.3 主要觀察指標(biāo)

記錄麻醉前、后5,15,30 min和術(shù)畢氣管拔管時(shí)的收縮壓,舒張壓,CVP,心率,脈搏血氧飽和度和手術(shù)結(jié)束后5,15,30 min的steward蘇醒評分以及脫氧后的脈搏氧飽和度(SPO2);計(jì)算記錄麻醉結(jié)束后鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的消耗總量;術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松效果和其他不良反應(yīng).并進(jìn)行比較.

Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn):清醒程度:完全蘇醒2分;對刺激有反應(yīng)1分;對刺激無反應(yīng)0分.呼吸道通暢程度:可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分;不用支持可以維持呼吸道通暢1分;呼吸道需要予以支持0分.肢體活動(dòng)度:肢體能作有意識的活動(dòng)2分;肢體無意識活動(dòng)1分;肢體無活動(dòng)0分.評分在4分以上方能離開手術(shù)室或恢復(fù)室.

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以(±s)表示,兩樣本均數(shù)行t檢驗(yàn).

2 結(jié)果

A、B兩組患者年齡、合并癥例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉前與麻醉后5,15,30 min和術(shù)畢氣管拔管時(shí)的SBP、DBP、HR、SPO2變化(±s)、術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松效果等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表1.

A、B兩組患者手術(shù)結(jié)束后5,15,30 min的steward蘇醒評分A組明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,P<0.01,P<0.05);手術(shù)結(jié)束后脫氧5 min,15 min的脈搏氧飽和度(SPO2)A組明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)結(jié)束后脫氧30 min的脈搏氧飽和度(SPO2)變化比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表2.

A、B兩組患者麻醉結(jié)束后消耗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥總量比較(±s),A組明顯少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表3.

表1 兩組患者麻醉前,麻醉后5,15,30 min,術(shù)畢氣管拔管時(shí)的SBP、DBP、HR、SPO2變化

表2 兩組手術(shù)結(jié)束后5,15,30 min,steward蘇醒評分和脫氧后的脈搏氧飽和度(SPO2)比較

表3 兩組麻醉結(jié)束后消耗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥總量比較

其他不良反應(yīng):A、B兩組患者術(shù)中共偶發(fā)室性早搏5例,房性早搏3例,均自行消失.

3 討論

3.1 長壽高齡患者的病理生理特點(diǎn)對麻醉的要求

WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn):較老年60～74歲,老年75～89歲,長壽老年90歲以上.本組年齡70～96(82.60±8.66)歲,屬于老年與長壽老年.老年人器官功能退行性改變是生命過程中的必然客觀規(guī)律,特別是重要器官的功能退行性變對手術(shù)麻醉的影響尤為突出.老年人的肺泡彈性、肺順應(yīng)性降低,氣體交換功能降低,使重要臟器的氧供接近臨界狀態(tài).70～80歲時(shí)心臟指數(shù)約下降30%,肺活量減少40%,最大通氣量減少60%[1].肝、腎功能減退,30歲開始每年1%.肝合成蛋白質(zhì)的能力下降,血漿蛋白減少,白蛋白與球蛋白的比值降低,兩種以上藥物同時(shí)使用時(shí)影響麻醉藥與蛋白的結(jié)合,使其藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長.對興奮性藥物不敏感,對抑制性藥物和全麻藥物敏感,全麻藥物藥效增強(qiáng).血漿膽堿酯酶活性明顯降低對手術(shù)結(jié)束后的肌松藥清除產(chǎn)生直接影響.同時(shí),老年人術(shù)前常常并存不同程度的高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病.心肺功能準(zhǔn)確評價(jià)較為困難,麻醉手術(shù)期極易發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積,大大增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn).因此,長壽高齡患者的麻醉原則與要求是:充分做好術(shù)前評估,正確了解重要臟器功能,積極術(shù)前準(zhǔn)備,最大限度改善病理狀態(tài),選擇對生理功能擾亂小的麻醉方法,選擇對呼吸、循環(huán)干擾小的藥物以及注意藥物的半衰期及排泄時(shí)間等,是麻醉成功的關(guān)鍵.

3.2 單一麻醉方法對高齡患者的影響

老年人由于韌帶的鈣化,脊柱的變形,給硬外膜外穿刺帶來一定困難,且老年硬膜外穿破率比青壯年高[2].連續(xù)硬膜外麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù),雖然可以達(dá)到滿足手術(shù)要求的阻滯范圍,肌肉松弛良好,但仍然存在麻醉阻滯不全,常常需要輔助鎮(zhèn)靜,麻醉效果一般.優(yōu)點(diǎn)因血管擴(kuò)張可以改善下肢血流,阻斷因創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng),可減少深靜脈血栓的發(fā)生率[3].老年患者心肺儲備功能差,大劑量腰麻時(shí)阻滯平面難以控制,易出現(xiàn)難以控制的低血壓和呼吸抑制,因此大劑量腰麻不推薦用于老年患者[4].單純腰麻又容易造成麻醉平面和麻醉時(shí)間的局限.而選用全麻,則術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)及血栓等并發(fā)癥.術(shù)前有慢性肺部疾患者術(shù)中易發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積,這類患者采用全身麻醉,術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯上升[5].目前老年髖關(guān)節(jié)置換常用的麻醉方法還有羅哌卡因單側(cè)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉,左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉,連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合小劑量布比卡因腰麻等方法[6].

3.3 小劑量腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合全身麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)

該研究采用小劑量腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合全麻用于長壽高齡高?；颊唧y關(guān)節(jié)置換術(shù),結(jié)果表明,手術(shù)麻醉結(jié)束后5,15,30 min的steward蘇醒評分和手術(shù)麻醉結(jié)束脫氧5 min,15 min后的脈搏氧飽和度(SPO2)A組明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).手術(shù)麻醉結(jié)束后消耗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥總量比較A組明顯少于B組.機(jī)理在于小劑量腰硬聯(lián)合阻滯產(chǎn)生了手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛、肌松作用和小劑量全身麻醉用藥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松協(xié)同作用,使得麻醉趨于理想麻醉狀態(tài).既減少了椎管內(nèi)和全身麻醉用藥,又使得圍手術(shù)期高齡高?；颊叩闹匾鞴俟δ芨蓴_最輕.因此麻醉蘇醒快,呼吸循環(huán)機(jī)能穩(wěn)定,有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù),減少全麻肺部并發(fā)癥,是安全可行的麻醉方法.而單純?nèi)砺樽淼逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松用藥總量勢必較大,才能滿足手術(shù)要求,由此帶來的相關(guān)問題必然較多,不必贅述.該研究中的所有病例麻醉復(fù)蘇期均不用肌松劑的拮抗劑和阿片類藥物拮抗劑,也未見發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)和呼吸抑制等并發(fā)癥.缺點(diǎn)就是麻醉操作稍顯費(fèi)時(shí).

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

①避免麻醉前用藥.②注意重要臟器功能,滿足手術(shù)需要,抑制手術(shù)引起的有害反射,做好充分鎮(zhèn)痛,麻醉不宜過深但避免術(shù)中知曉.③嚴(yán)密監(jiān)測SPO2和動(dòng)脈血?dú)饪杉皶r(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥,對早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞有利.肺栓塞是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的主要原因,發(fā)生率高達(dá)3.5%[7].④髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、失血多,出血量一般在500～800 mL左右.在截除股骨頭頸部,擴(kuò)大股骨腔和修整髖臼時(shí)出血速度快,而高齡患者對術(shù)中失血的耐受力較差,容易發(fā)生失血性低血壓和休克,麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對血容量和CVP的監(jiān)測,及時(shí)補(bǔ)充輸液和輸注庫血,保證和維持手術(shù)麻醉中的容量生理狀態(tài).⑤注意髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可能出現(xiàn)骨水泥反應(yīng).因此,在應(yīng)用骨水泥時(shí),應(yīng)保證患者無血容量不足,無麻醉引起的低血壓,應(yīng)用前常規(guī)靜脈滴注氫化潑尼松20 mg,并加強(qiáng)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理.

4 結(jié)論

小劑量腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合全麻用于長壽高齡高危患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松完善,減少了椎管內(nèi)和全身麻醉用藥,麻醉蘇醒快,有利于高齡患者呼吸循環(huán)機(jī)能穩(wěn)定.值得臨床應(yīng)用及推廣.

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