朱青峰 劉俊娥 王國(guó)芳 單來(lái)斌

1）解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001 2）北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科 北京 100700

高血壓性腦出血是危及群眾健康的常見疾?。?－3］。高血壓性腦出血術(shù)后發(fā)生腦梗死，可明顯增加致殘率和病死率，影響患者的預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)我科收治的13例高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1．1 資料和方法 選擇本院2009－01—2011－12收治的高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死患者13例為觀察組，男8例，女5例；平均年齡57．8歲；其中9例合并糖尿??；同期收治的32例高血壓性腦出血術(shù)后未并發(fā)腦梗死患者32例為對(duì)照組，男21例，女11例；平均年齡56．7歲；其中19例合并糖尿病。2組年齡、性別、血腫量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死納入標(biāo)準(zhǔn) 高血壓性腦出血術(shù)后1～7d復(fù)查頭顱CT出現(xiàn)術(shù)區(qū)附近或者遠(yuǎn)隔部位發(fā)生腦梗死灶，且梗死面積＞1cm2者納入觀察組；術(shù)前已經(jīng)有梗死灶，術(shù)后無(wú)新發(fā)梗死灶者不納入觀察組。

1．3 治療方法 診斷明確后，立即停用止血藥物，給予擴(kuò)容、降血糖等對(duì)癥治療。如果術(shù)后已24h，可同時(shí)給予抗血小板藥物，纖維蛋白原含量高者，給予降纖治療。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)給予神經(jīng)保護(hù)、抗感染、脫水等對(duì)癥治療。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟對(duì)進(jìn)行分析，2組之間率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高血性腦出血患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行GOS評(píng)估，結(jié)果顯示，高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死組（觀察組）致殘率和病死率明顯高于對(duì)照組（P＜0．05）。見表1。

表1 2組患者GOS評(píng)估情況 ［n（%）］

3 討論

3．1 高血壓性腦出血并發(fā)腦梗死原因分析 （1）腦疝、腦組織移位對(duì)血管牽拉，腦血管受壓、扭曲、痙攣及顱內(nèi)壓增高致腦靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致腦組織缺血發(fā)生腦梗死［4］。本組13例中，2例術(shù)前既有雙側(cè)瞳孔散大，3例單側(cè)瞳孔散大。枕骨大孔疝可使小腦后下動(dòng)脈受壓、閉塞引起小腦梗死，小腦幕切跡疝可使大腦后動(dòng)脈受累，引起同側(cè)枕葉梗死［5］。所以筆者認(rèn)為，高血壓性腦出血腦疝患者術(shù)后并發(fā)腦梗死，血管受壓、痙攣、閉塞是重要因素之一。本組1例左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血80mL，術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT提示小腦梗死，術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，小腦梗死恢復(fù)（典型圖片見圖1）；（2）高血壓患者多有腦血管動(dòng)脈硬化，血液黏滯度增高，出血后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖應(yīng)激性升高，觀察組9例有糖尿病，高血糖可以通過(guò)多種途徑加重高凝狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后使用脫水藥物和止血藥物，可進(jìn)一步導(dǎo)致血液黏滯度增高，血流緩慢，最終導(dǎo)致腦梗死；（3）手術(shù)自身因素：手術(shù)中對(duì)腦組織的過(guò)度牽拉，引起相應(yīng)血管痙攣、閉塞，或手術(shù)操作中損傷血管或電凝熱效應(yīng)，使大腦中動(dòng)脈分支血管閉塞。本觀察組3例術(shù)后出現(xiàn)血腫附近腦梗死，支持手術(shù)本身為引起腦梗死的重要因素；（4）手術(shù)前后為防止再出血而過(guò)度控制血壓。降壓速度過(guò)快，降壓過(guò)低，導(dǎo)致腦灌注壓下降，腦血流減慢、停滯，容易發(fā)生腦梗死。

3．2 高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死對(duì)預(yù)后的影響 高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死能夠明顯加重病情，延長(zhǎng)病程，致殘率和病死率明顯增加［4］。本組資料顯示術(shù)后并發(fā)腦梗死組恢復(fù)良好率7．69%，明顯低于對(duì)照組（25．0%）；病死率23．08%，明顯高于對(duì)照組（6．25%）。

3．3 防治措施 （1）盡早清除血腫，解除腦受壓，盡量減少腦疝持續(xù)時(shí)間。具體做法為建立術(shù)前準(zhǔn)備綠色通道，患者入院決定手術(shù)后，護(hù)士立即剃頭、術(shù)前抽血，并通知手術(shù)室準(zhǔn)備接病人，醫(yī)師立即準(zhǔn)備手術(shù)同意書、病情告知書等。手術(shù)中切開頭皮后，先鉆一個(gè)骨孔，腦穿針穿刺血腫并抽吸，抽出部分血腫，顱壓下降后，再繼續(xù)翻開皮瓣、擴(kuò)大骨窗等常規(guī)開顱程序繼續(xù)手術(shù)；（2）術(shù)中盡量減少對(duì)正常腦組織的牽拉，對(duì)非手術(shù)區(qū)域腦表面血管用濕棉片保護(hù)，在顯微鏡下操作，看清出血點(diǎn)后用功率較小的檔位電凝止血，同時(shí)不斷地用鹽水沖洗，降低熱損傷效應(yīng)；（3）手術(shù)前后控制血壓血壓過(guò)高需要降壓時(shí)，也要緩慢平穩(wěn)，避免血壓大幅度波動(dòng)，過(guò)高增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。建議用微量泵個(gè)體化控制血壓，即把血壓控制到患者病前的基礎(chǔ)血壓水平即可；（4）避免高凝狀態(tài)。術(shù)中電凝仔細(xì)止血，止血徹底可靠，術(shù)后盡量不用止血藥物，若需使用也盡量減少用量及使用時(shí)間；監(jiān)測(cè)血脂、血糖，使之控制在正常水平；在脫水的同時(shí)注意補(bǔ)充容量，邊脫水邊補(bǔ)液，同時(shí)使用低分子右旋糖酐，改善微循環(huán)；（5）術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用脫水藥物，避免顱內(nèi)壓過(guò)高引起腦灌流不良而發(fā)生腦梗死。

圖1 ：A顯示術(shù)前左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約80mL，中線結(jié)構(gòu)移位；B、C為術(shù)后1d，CT顯示血腫清除干凈，中線結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，但雙側(cè)小腦梗死；D、E為術(shù)后5d復(fù)查頭顱CT顯示中線結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)，小腦梗死恢復(fù)

［1］朱青峰，謝榮堂，王國(guó)芳 ．高血壓性腦出血血腫擴(kuò)大相關(guān)因素分析［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（7）：398－400．

［2］朱青峰，王國(guó)芳，張登君 ．高血壓性腦出血腦疝病人錐孔引流后再常規(guī)手術(shù)療效分析［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（10）：624－625．

［3］李國(guó)良，李平，鐘良，等．CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療高血壓性腦出血78例［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（10）：627－628．

［4］張曉穎，劉霄 ．高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死的防治研究［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2011．32（8）：79－80．

［5］陳宇，劉傳杰，潘力，等 ．外傷性腦梗死36例臨床分析［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（4）：239－240．