楊 波 陳平忍 吳小華 吳艷霞 楊紅玉 趙婷婷

(白求恩國(guó)際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊 050082)

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被臨床廣泛采用。對(duì)于肌瘤數(shù)目較多，體積較大的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中出血，殘腔縫合困難是不容忽視的問(wèn)題。本研究旨在探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中先行子宮動(dòng)脈阻斷(uterine artery occlusion，UAO)的療效與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào):2010130)，每位患者簽署知情同意書。2010年10月～2011年10月在我院行子宮肌瘤剔除術(shù)62例，按入院順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組31例。62例均有月經(jīng)改變，經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)57例，研究組29例，對(duì)照組28例;月經(jīng)不規(guī)則5例，研究組2例，對(duì)照組3例。同時(shí)伴有尿頻或排尿不暢12例，研究組7例，對(duì)照組5例。無(wú)孕產(chǎn)史12例。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)婦科查體和陰道B超檢查確診為漿膜下和肌壁間子宮肌瘤。②超聲提示肌瘤直徑1～12 cm，肌瘤數(shù)目1～10個(gè)。③術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌，有月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則月經(jīng)狀狀，B超提示內(nèi)膜異常者診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。④要求行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)并要求保留子宮。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)肌瘤數(shù)目 肌瘤位置單發(fā) 多發(fā) 漿膜下(個(gè)) 肌壁間(個(gè))肌瘤最大直徑(cm)觀察組(n=31)33.8 ±7.4 9 22 106 79 5.9 ±3.2對(duì)照組(n=31) 34.5 ±7.1 12 19 97 67 5.3 ±2.5 t(χ2)值 t= －0.380 χ2=0.648 χ2=0.122 t =0.823 P值0.705 0.421 0.727 0.414

1.2 方法

手術(shù)時(shí)間在患者月經(jīng)干凈3～7 d。氣管插管全麻，取膀胱截石位，頭低臀高約20°，術(shù)前置尿管。氣腹成功后常規(guī)置鏡檢查盆、腹腔情況。觀察組于宮旁宮骶韌帶上2 cm處打開(kāi)闊韌帶后葉，分離暴露子宮動(dòng)脈，游離1～2 cm，可見(jiàn)子宮動(dòng)脈迂曲，有搏動(dòng)，確認(rèn)并與輸尿管鑒別后用雙極電凝子宮動(dòng)脈或用4號(hào)絲線結(jié)扎，阻斷子宮血供，可見(jiàn)子宮稍蒼白，質(zhì)地變軟，隨后行子宮肌瘤剔除術(shù)。如子宮較大上舉困難，則打開(kāi)闊韌帶前葉游離子宮動(dòng)脈。有粘連或骶韌帶增厚者先游離輸尿管再分離子宮動(dòng)脈。對(duì)照組在肌瘤周邊子宮肌層注入垂體后葉素6 IU+0.9%氯化鈉注射液10 ml，注射后見(jiàn)子宮迅速收縮，質(zhì)地變硬。單極電鉤劃開(kāi)子宮漿肌層和肌瘤表面假包膜至瘤體，鉗夾瘤體，沿假包膜剝離肌瘤至完全剔除。殘腔用1-0號(hào)可吸收線間斷或8字縫合，注意不留死腔，再用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮切口。肌瘤用粉碎器粉碎后取出。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病率、子宮肌瘤復(fù)發(fā)和月經(jīng)改善情況。手術(shù)時(shí)間從建立氣腹到氣腹關(guān)閉。術(shù)后2次體溫≥38.0℃為術(shù)后病率。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)查B超直徑≥2 cm肌瘤為復(fù)發(fā)。月經(jīng)過(guò)多癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)［1］:患者主訴月經(jīng)量較前明顯減少，每月經(jīng)周期使用衛(wèi)生巾少于20片，月經(jīng)周期＞21 d，經(jīng)期＜7 d。分別于術(shù)后3、6、12 個(gè)月隨訪。

2 結(jié)果

2組均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血、輸血及周圍臟器損傷等，觀察組未發(fā)生輸尿管損傷。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)率和月經(jīng)改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

月經(jīng)改善率觀察組(n=31) 65.3 ±16.3 53.3 ±21.7 24.5 ±4.2 5.9 ±1.5 12.9%(4/31) 3.2%(1/31) 80.6%(25/31)組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d) 術(shù)后病率 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)率對(duì)照組(n=31) 78.7 ±20.4 75.2 ±26.3 24.6 ±5.3 6.5 ±1.7 19.4%(6/31) 9.7%(3/31) 77.4%(24/31)t(χ2)值 t= －2.857 t= －3.576 t= －0.082 t= －1.474 χ2=0.477 χ2=0.267 χ2=0.097 P值0.006 0.000 0.935 0.146 0.490 0.605 0.755

3 討論

3.1 UAO的機(jī)理與方法

UAO最初用于治療產(chǎn)后出血和月經(jīng)過(guò)多，在開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，UAO逐漸應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中。子宮動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，是子宮的主要供血?jiǎng)用}，子宮肌瘤的生長(zhǎng)主要依賴于子宮動(dòng)脈上行支。腹腔鏡下先行電凝阻斷子宮動(dòng)脈上行支，然后再剔除子宮肌瘤，以減少術(shù)中出血及術(shù)后復(fù)發(fā)。由于子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈、陰道上動(dòng)脈等有著廣泛的血管吻合，多數(shù)情況下，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后子宮通過(guò)側(cè)支循環(huán)仍可獲得足夠的血供，不會(huì)發(fā)生壞死且保持正常的功能［2］。與子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)原理相同，但UAE術(shù)后疼痛、發(fā)熱、費(fèi)用高等制約了其在臨床的廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下UAO聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)近年逐漸為婦科醫(yī)生所青睞。

3.2 垂體后葉素的作用機(jī)理

術(shù)中注射垂體后葉素是子宮肌瘤剔除術(shù)中常用方法。垂體后葉素是從豬、牛、羊等動(dòng)物腦垂體后葉提取制成的水溶性制劑，其中含有縮宮素和加壓素2種活性成分，垂體后葉素的半衰期短，在體內(nèi)維持作用時(shí)間為20～30 min，對(duì)平滑肌有劇烈收縮作用，尤以對(duì)血管及子宮肌層作用更強(qiáng)。術(shù)中注射垂體后葉素后，子宮及肌瘤強(qiáng)烈收縮，肌層變硬，漿膜下肌瘤更向外突出，利于剔除。但對(duì)于肌壁間肌瘤，尤其是肌壁間較深，體積較小的肌瘤來(lái)說(shuō)，因?yàn)樽訉m肌層普遍變硬，使肌瘤組織與肌層組織硬度相似，不易尋找，增加遺留肌壁間小肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于多發(fā)性或體積較大肌瘤，20～30 min的手術(shù)時(shí)間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，本研究2組的平均手術(shù)時(shí)間均超過(guò)60 min。在肌瘤尚未完全剔除前，垂體后葉素作用已消失，子宮肌層變得松弛，恢復(fù)血運(yùn)，術(shù)中出血增加。本組1例較大肌瘤，手術(shù)時(shí)間約120 min，出血達(dá)700 ml。垂體后葉素副作用風(fēng)險(xiǎn)較大，如嚴(yán)重低血壓，心動(dòng)過(guò)緩和心跳驟停，過(guò)敏性休克等［3，4］。我們體會(huì)肌瘤數(shù)目＜3個(gè)，手術(shù)時(shí)間＜30 min的患者中，垂體后葉素效果明顯，但在肌瘤數(shù)目較多，手術(shù)時(shí)間＞30 min時(shí)，術(shù)中出血量增加，此時(shí)UAO顯示更好的止血作用，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

3.3 UAO對(duì)患者以后妊娠的影響

UAO對(duì)妊娠的影響缺少系統(tǒng)的、大樣本研究，選擇性UAO后妊娠是可能的，但妊娠率和妊娠并發(fā)癥不可知［5～7］。2012 年 Mara等［8］隨訪 100 例 UAO和100例UAE，術(shù)后均可見(jiàn)肌瘤縮小和梗死形成，但UAO組術(shù)后合并癥少(11例 vs.31例)，2組妊娠率(67%vs.69%)、分娩率(46%vs.50%)、流產(chǎn)率(33%vs.34%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。UAE術(shù)后妊娠的報(bào)道較多，可以借鑒參考。2009年 Gaia等［9］回顧性分析113例產(chǎn)后出血行UAE，隨訪107例，99例恢復(fù)正常月經(jīng)，其中29例有生育要求，18例經(jīng)歷19次妊娠，1例在孕12周時(shí)流產(chǎn)，18例足月產(chǎn)，其中3例因胎盤異常發(fā)生產(chǎn)后出血，所有新生兒健康。

子宮肌瘤本身對(duì)生育有負(fù)面影響，所以評(píng)價(jià)UAO對(duì)有肌瘤婦女生育能力的影響更為復(fù)雜。Buttram等［10］研究顯示27%的子宮肌瘤患者有生育問(wèn)題，子宮肌瘤剔除術(shù)后，胎兒丟失率從41%下降到19%。2008年Holub等［11］報(bào)道一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，122例肌瘤直徑＞4 cm有生育要求的患者隨機(jī)分為2組，1組行UAE，1組行子宮肌瘤剔除術(shù)，2組手術(shù)成功率，癥狀消失率，術(shù)后FSH水平，肌瘤復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)差異，子宮肌瘤剔除組有生育要求40例中33例懷孕，19例分娩，6例流產(chǎn)，UAE組26例中17例懷孕，5例分娩，9例流產(chǎn)，由此認(rèn)為子宮肌瘤剔除術(shù)后前兩年有較高的生育力。Holub等［11］還前瞻性對(duì)比了38例UAO術(shù)后和20例UAE術(shù)后的妊娠結(jié)果，UAE組的自然流產(chǎn)率56%，UAO組10.5%，2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組胎位不正、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究觀察組10例有生育要求，3例妊娠，對(duì)照組9例有生育要求2例妊娠，目前孕期順利，尚在嚴(yán)密隨訪中。

3.4 對(duì)術(shù)后癥狀改善和肌瘤復(fù)發(fā)的影響

UAO后瘤體供血阻斷使殘存肌瘤組織發(fā)生缺血壞死，細(xì)胞內(nèi)雌孕激素受體不能與雌孕激素結(jié)合或其受體隨肌瘤壞死而消失，從而阻止其生長(zhǎng)并可有效控制其復(fù)發(fā)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)不能剔除的黏膜下肌瘤也有一定療效，這是垂體后葉素所無(wú)法企及的。Helal等［12］對(duì)45例 UAO進(jìn)行隨訪，術(shù)后癥狀改善率為86.7%，隨訪12個(gè)月，復(fù)發(fā)4例，說(shuō)明UAO對(duì)術(shù)后癥狀改善效果良好，復(fù)發(fā)率低。Liu等［13］對(duì)158例腹腔鏡UAO聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)和174例傳統(tǒng)子宮切除術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量的前瞻性研究表明，前者在術(shù)后生理、心理、社交方面的評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于后者，24個(gè)月后前者的肌瘤復(fù)發(fā)率僅2.53%。楊偉紅等［14］對(duì)98例多發(fā)性子宮肌瘤行腹腔鏡下UAO聯(lián)合優(yōu)勢(shì)肌瘤剔除，月經(jīng)異常緩解率95.9%(94/98)，肌瘤復(fù)發(fā)率3.1%(3/98)。本研究2組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)率［3.2%(1/31)vs.9.7%(3/31)，χ2=0.267，P=0.605］和月經(jīng)改善率［80.6%(25/31)vs.77.4%(24/31)，χ2=0.097，P=0.755］無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

總之，腹腔鏡下UAO聯(lián)合肌瘤剔除術(shù)彌補(bǔ)了垂體后葉素作用時(shí)間短的缺陷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，使小肌瘤更容易尋找，減少遺漏，安全有效，有很好的臨床推廣價(jià)值。

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