李 智 陳詠玫 王愛軍

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080)

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較常見的合并癥，患病率為0.3% ～7.2%［1］，近年來，由于晚婚、高齡分娩者增多，以及超聲技術在產(chǎn)科領域的廣泛應用和診斷技術的提高，其患病率和產(chǎn)前診斷率均呈上升趨勢。對剖宮產(chǎn)分娩時是否同時行子宮肌瘤剔除術還存在爭議［1～4］，剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤可以免除患者由于子宮肌瘤產(chǎn)生的生理和心理的影響，甚至免受再次手術的痛苦，但擔憂增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥病率。孕產(chǎn)婦多數(shù)要求剖宮產(chǎn)時一并剔除子宮肌瘤，但傳統(tǒng)方法的確會增加產(chǎn)后出血量［2］，臨床上也發(fā)生剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤而導致孕產(chǎn)婦死亡的病例［5］。我們自2006年開始在剖宮產(chǎn)術中采取擠壓法剔除子宮肌瘤，出血量少，未發(fā)生產(chǎn)后出血。本研究將2008年1月～2010年12月128例剖宮產(chǎn)術中擠壓法剔除子宮肌瘤和179例傳統(tǒng)方法剔除肌瘤的臨床資料進行比較，探討擠壓法的臨床應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

在本產(chǎn)區(qū)剖宮產(chǎn)采用擠壓法剔除肌瘤，只要診斷有子宮肌瘤，無論漿膜下、肌壁間均予剔除，共128例，肌瘤大小2～14 cm，1～10個;另2個產(chǎn)區(qū)使用傳統(tǒng)方法剔除肌瘤，共179例，為漿膜下肌瘤，肌瘤大小2～11 cm，1～8個。剖宮產(chǎn)指征均為產(chǎn)科指征(胎位異常、骨盆狹窄、胎兒窘迫)。排除標準:內、外科嚴重合并癥;前置胎盤、胎盤早剝;多胎妊娠;發(fā)熱;胎膜早破＞48 h;術前可疑宮內感染;術中有切口延裂伴明顯產(chǎn)后出血者;縫合子宮前已發(fā)生產(chǎn)后出血;胎盤粘連;術中有其他操作，如卵巢囊腫剔除。2組一般資料比較見表1，擠壓法包括27例肌壁間肌瘤，余101例為漿膜下肌瘤，而傳統(tǒng)法均為漿膜下肌瘤，二者構成比差異有顯著性，其余均有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 子宮肌瘤剔除方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，恥骨聯(lián)合上橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后，常規(guī)子宮肌層注射縮宮素20 IU，縫合子宮切口后，取出子宮到腹腔外，暴露子宮肌瘤部位。

擠壓法:先擠壓肌瘤，使之突出，且周圍肌肉變軟，表層肌層變薄。周圍圍以濕紗布，根據(jù)肌瘤大小設計梭形或“一”字切口，于設計的切口的上下二端分別縫一個“8”字(圖1)(如肌瘤較小僅縫一個“8”字)，暫不打結，切開子宮漿膜層和肌層，達到肌瘤的假包膜下，再次擠壓肌瘤，從而擠出肌瘤，此時擠壓的手不放開，以免出血，助手結扎打結，然后于2個“8”字之間再“8”字縫合(圖2)，同時注意縫合時，進出子宮壁針要垂直，使縫合的組織呈“U”字形，此法出血很少，多數(shù)僅表現(xiàn)縫合針眼滲血，予壓迫或縫扎止血即可。

傳統(tǒng)法:于子宮頸圍扎止血帶，肌瘤周圍注射縮宮素20 IU。梭形切開子宮壁，達肌瘤假包膜下，布巾鉗鉗夾瘤核，分離取出瘤核，再間斷或“8”字縫合瘤腔，放開止血帶，如有滲血，壓迫或縫扎止血。

圖1 預先縫合“8”字 圖2 內“8”字縫合后

1.3 觀察指標

擠壓法剔除肌瘤的出血量:取下子宮周圍所圍的紗布稱重，［術后紗布重量(g)－術前擠好的同樣大小的濕紗布(同一護士操作)重量(g)］÷1.05(血的比重)。

比較2組手術時間(皮膚切開到皮膚縫合);產(chǎn)后出血量［吸引瓶血量(容量法)+手術敷料血量(重量法)］;產(chǎn)后出血率［產(chǎn)后出血定義為術中出血≥600 ml，或術后次日較術前血紅蛋白(Hb)下降≥15 g/L，或紅細胞壓積(HCT)下降10個百分點］;產(chǎn)前和產(chǎn)后次日Hb差、HCT差;術后發(fā)熱［剖宮產(chǎn)后3日內2次體溫超過38℃(每隔4小時測定一次)］;住院時間(出院標準為產(chǎn)婦無癥狀，自由活動，惡露少，體溫正常，血象正常，切口愈合良好);輸血率(輸血標準為Hb＜80 g/L)。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.0軟件包，計量資料用x±s表示，兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 擠壓法子宮肌瘤剔除的出血量

擠壓法128例剔除子宮肌瘤出血量2～21 ml，(6.57 ±3.68)ml，其中 40 例肌瘤 ＞5 cm 者為(6.98±4.62)ml，其余 88 例肌瘤 ＜ 5 cm 者為(6.39 ±3.17)ml，差異無顯著性(t=0.841，P=0.402)。漿膜下肌瘤101例，出血量(6.39±3.33)ml，肌壁間肌瘤 27 例，出血量(7.26 ±4.76)ml，差異也無顯著性(t= －0.886，P=0.376)。

2.2 2組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、HB下降、HCT下降、產(chǎn)后發(fā)熱、住院時間比較

見表2。除血紅蛋白下降擠壓法小于傳統(tǒng)法外(P＜0.05)，差異均無顯著性(P＞0.05)。

表2 2組產(chǎn)后出血量、出血率、Hb下降、HCT下降、發(fā)熱率及及住院時間比較

2.3 2組肌瘤＞5 cm者產(chǎn)后出血的比較

見表3。在＞5 cm的肌瘤剔除中，產(chǎn)后出血量擠壓法明顯少于傳統(tǒng)法(P＜0.05)，產(chǎn)后出血率差異無顯著性(P＞0.05)。

表3 2組肌瘤＞5 cm者產(chǎn)后出血的比較

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率

梁啟峰［1］報道妊娠合并子宮肌瘤患病率為0.3% ～7.2%，Laughlin 等［6］對早期妊娠進行超聲檢查，診斷妊娠合并子宮肌瘤的患病率高達10.7%。我院2008年1月～2011年12月分娩31 816例，合并子宮肌瘤1128例，患病率為3.55%。

3.2 剖宮產(chǎn)術中剔除子宮肌瘤的安全性

對剖宮產(chǎn)手術中是否剔除子宮肌瘤尚存在爭議。既往觀點認為，除帶蒂肌瘤、不太大的漿膜下肌瘤、靠近子宮切口容易剔除的肌瘤外，多不主張在剖宮產(chǎn)時行肌瘤剔除術，因為孕期子宮血供豐富，術中出血多，甚至難以控制，增加了手術難度和風險，也有可能增加產(chǎn)后出血和感染的機會［1，2］。近年來，隨著子宮肌瘤診斷率的提高和剖宮產(chǎn)率的上升，術中對子宮肌瘤的處理也提出更高的要求，更多的孕產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤，能一次性完成，以免再受肌瘤的生理和心理的影響，以及再次手術的痛苦。經(jīng)過實踐，多數(shù)學者認為產(chǎn)后子宮生理性收縮和對縮宮素敏感性增加，實際手術中出血量并不增多，而且肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，容易剔除［3］。Celal等［4］也證實剖宮產(chǎn)術中剔除子宮肌瘤不增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染，故認為是安全的。Cobellis等［7］的研究結果表明，剖宮產(chǎn)術中行子宮肌瘤剔除，其愈合好，瘢痕小。而留下肌瘤不處理可影響子宮復舊，盆腔感染的機會也有所增加，特別是直徑＞5 cm的子宮肌瘤行剔除術可使90%的單發(fā)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免遠期的子宮切除［8］。Lin 等［9］隨訪 63 個月，剖宮產(chǎn)未剔除肌瘤者有41.7%需要再次手術。因此，目前大多數(shù)學者建議在剖宮產(chǎn)時有指征地行子宮肌瘤剔除是安全可行的。本研究2組共307例剖宮產(chǎn)術中剔除子宮肌瘤，僅發(fā)生5例產(chǎn)后出血，均未發(fā)生大出血而行子宮切除，說明剖宮產(chǎn)術中剔除子宮肌瘤是安全可行的。

3.3 擠壓法剔除子宮肌瘤的優(yōu)勢

傳統(tǒng)剔除子宮肌瘤的方法，由于孕期子宮血供豐富，在剖宮產(chǎn)術中應用有增加產(chǎn)后出血的風險。許多學者也采取多種方法減少術中和術后的出血，黎燕玲等［10］報道采用強有力的促宮縮［肌瘤部位注射縮宮素、直腸置米索前列醇、宮底注射卡前列氨丁三醇(欣母沛)］加上宮頸上止血帶等處理后，顯著減少較大肌瘤剔除時的術中出血量。Sapma等［11］報道剖宮產(chǎn)剔除子宮肌瘤時行雙側子宮動脈上行支結扎與宮頸止血帶同樣能起到減少出血量的作用，且此法較后者在術后出血量的減少更明顯。Lee等［12］采用荷包縫合達到減少剔除子宮肌瘤的出血量。我們認為這與手術操作技巧和剔除方法有密切關系，上述這些方法均可以減少出血量，但都手術操作復雜，手術時間較長，且增加費用，而且有可能導致子宮缺血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。我們采用擠壓法剔除子宮肌瘤，簡單、易行，不需要增加額外的操作和過多的宮縮劑，剔除過程中出血量很少，僅(6.57±3.68)ml。且不增加產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱和住院時間，128例中無一例產(chǎn)后出血，而傳統(tǒng)方法179例發(fā)生5例產(chǎn)后出血。在剔除肌瘤的類別上，擠壓法在剔除漿膜下和肌壁間肌瘤的出血量方面并無差異，且均未發(fā)生產(chǎn)后出血，而傳統(tǒng)方法剔除的肌瘤僅為漿膜下肌瘤，還發(fā)生了5例產(chǎn)后出血，說明擠壓法剔除肌瘤適用范圍更廣。

對較大肌瘤的剔除，多數(shù)學者還是持謹慎態(tài)度。Koleva等［13］報道剖宮產(chǎn)時＞10 cm的肌瘤剔除并未增加產(chǎn)時和產(chǎn)后的并發(fā)癥，但并不建議＞10 cm肌瘤作為剖宮產(chǎn)時剔除肌瘤的常規(guī)操作。Celal等［4］報道剔除平均直徑5.94 cm的肌瘤，并未增加術中出血和輸血率。本研究擠壓法的產(chǎn)后出血量與傳統(tǒng)方法比較無統(tǒng)計學差異，但在直徑≥5 cm的肌瘤剔除時，擠壓法產(chǎn)后出血量明顯少于傳統(tǒng)方法，可能因傳統(tǒng)方法剔除較小肌瘤的出血量在剖宮產(chǎn)術中出血量中所占比例較少有關，而較大肌瘤用傳統(tǒng)方法剔除時出血量較多，產(chǎn)后出血量隨之增加，故傳統(tǒng)方法在較大肌瘤剔除術中存在局限性，而擠壓法在較大肌瘤和較小肌瘤的剔除中出血量無明顯差異。傳統(tǒng)法剔除子宮肌瘤未計(也不易計)出血量，故無法比較。總之，此法更加適合于較大肌瘤剔除。另外，此法剔除子宮肌瘤，不用止血帶阻斷子宮供血，避免了因宮頸止血帶的結扎，減少子宮體供血而有可能導致繼發(fā)宮縮乏力引起的出血，同時還減少大量應用宮縮劑的概率。

3.4 擠壓法剔除子宮肌瘤方法更符合微創(chuàng)

本文之所以能取得如此好的效果，是由于采用了一種新的微創(chuàng)理念的手術技巧剔除子宮肌瘤，這一方法是利用子宮肌瘤的生長特性和妊娠子宮解剖特點而設置的。子宮肌瘤以膨脹式生長，壓迫周圍正常子宮肌層，形成致密的假包膜，而妊娠時，由于激素的影響，肌瘤生長迅速，這種壓迫更明顯。妊娠時子宮肌層內形成大量的血竇，而肌瘤周圍的血竇由于壓迫處于閉合狀態(tài)，一旦肌瘤被剔除或假包膜被切開，壓迫解除，血竇立即就會充盈，再分離肌瘤時，損傷周圍或底層的假包膜，必定會造成出血量增多。而擠壓法剔除子宮肌瘤，除了妊娠子宮同等大小肌瘤切開損傷肌纖維少以外，還有更微創(chuàng)之處。一方面，通過擠壓的手法，使肌瘤表層的肌纖維沿肌瘤向兩側下滑，再切開漿膜時損傷的子宮平滑肌纖維更少;另一方面，始終使用擠壓來剔除肌瘤，不損傷肌瘤其他部位的子宮平滑肌纖維;另外，由于周圍的血竇在手術過程中始終處于閉合狀態(tài)，無需分離，避免了因分離損傷假包膜，在肌瘤未剔除前使周圍血竇的血涌入瘤腔而出血，事先縫合好的2個“8”字及手的擠壓不放松，減少了周圍血竇的開放量和開放時間，也減少了縫合時間，從而減少術中出血量。

總之，在剖宮產(chǎn)時擠壓法子宮肌瘤剔除術是一種微創(chuàng)的手術理念和手術技巧，適用于任何大小的肌瘤，除了黏膜下肌瘤近宮底部和壁間肌瘤較深可能會引起子宮穿透外，均可利用此法剔除，不會引起術中和術后出血的增加，也不會引起產(chǎn)后出血率及術后感染的增加，特別是對較大肌瘤的剔除，比傳統(tǒng)方法更適用，是簡單、安全、可行的方法，值得推廣。對于肌壁間貫穿性肌瘤的剔除是否能應用還待進一步探討。

1 梁啟峰.妊娠合并子宮肌瘤286例臨床分析.廣東醫(yī)學，2008，29(3):490－491.

2 Kim YS，Choi SD，Bae DH.Risk factors for complications in patients undergoing myomectomy at the time of cesarean section.J Obstet Gynaecol Res，2010，36(3):550 －554.

3 連得娟，主編.林巧雅婦科腫瘤學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.359.

4 Celal K，Hülya C.The evaluation of myomectomies performed during cesarean section in our clinic.Niger Med J，2011，52(3):186 －188.

5 黃金萍，潘 文.產(chǎn)科產(chǎn)后出血急癥行子宮切除術臨床分析.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(4):91 －92.

6 Laughlin SK，Baird DD，Savitz DA，et al.Prevalence of uterine leiomyomas in the first trimester of pregnancy:an ultrasoundscreening study.Obstet Gynecol，2009，113(3):630 －635.

7 Cobellis L，Messali EM，Stradella L，et al.Myomectomy during cesarean section and outside pregnancy.Different outcomes of scars.Minerva Ginecol，2002，54(6):483 －486.

8 喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):179 －180.

9 Lin Y，Lee WL，Wang PH，et al.Uterine artery occlusion and myomectomy fortreatmentofpregnantwomen with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section.J Obstet Gynaecol Res，2010，36(2):284 －290.

10 黎燕玲，張 奕.剖宮產(chǎn)術同時行子宮肌瘤剔除術的臨床分析.河北醫(yī)學，2006，12(9):868 －869.

11 Sapma E，Colik H，Altungiil A.Bilateral asending uterine artery ligation VS.tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy.A Comparison.J Reprod Med，2003，48(12):950 －954.

12 Lee JH，Cho DH.Myomectomy using purse-string suture during cesarean section.Arch Gynecol Obstet，2011，283(Suppl 1):35 －37.

13 Koleva ZH，Iankov M，Katsulov A，et al.Large uterine myoma during pregnancy and delivery-choice of management.Akush Ginekol(Sofiia)，2001，41(1):33 －35.