曹 強 王 啟 許瑞彬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，延安 716000)

標(biāo)準(zhǔn)開胸切口基本上滿足絕大部分縱隔腫瘤手術(shù)的要求，但切口創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后瘢痕大、不美觀，部分患者還會出現(xiàn)“冰凍肩”等后遺癥。正是因為這種手術(shù)方式破壞性大，使一些年齡較大、肺功能較差的患者由于不能耐受手術(shù)而失去手術(shù)機(jī)會。隨著微創(chuàng)心胸外科技術(shù)的日益成熟，手術(shù)安全性不斷提高，術(shù)后美觀，創(chuàng)傷小等問題越來越受到重視。自1992年 Landreneau等［1］應(yīng)用電視 胸 腔 鏡 手 術(shù) (video－assisted thoracoscopic surgery，VATS)切除首例后縱隔神經(jīng)源性腫瘤以來，VATS已廣泛應(yīng)用于縱隔囊腫和部分實體腫瘤切除，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，尤其適合年輕患者及高齡肺功能差患者［2］。本研究回顧性比較我院2007年11月 ～2011年8月40例具有完整臨床資料的縱隔腫瘤分別施行VATS(VATS組，n=20)和標(biāo)準(zhǔn)開胸切口(標(biāo)準(zhǔn)開胸組，n=20)切除的臨床資料，旨在比較2種手術(shù)方式治療縱隔腫瘤的優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究40例，28例無明顯癥狀，在體檢或檢查其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤，12例有咳嗽、氣短、胸悶、胸痛等癥狀。按手術(shù)方式分為VATS組(n=20)和標(biāo)準(zhǔn)開胸組(n=20)，2組病人一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

VATS組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腫瘤＜5 cm，包膜完整，腫瘤與周圍組織的脂肪墊清晰，無胸腔積液及心包積液，腫瘤未包繞大血管，無劇烈胸痛，無霍納綜合征及上腔靜脈綜合征。標(biāo)準(zhǔn)開胸組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):同VATS組，拒絕胸腔鏡手術(shù)治療的患者。

表1 2組病人一般資料比較(±s)

表1 2組病人一般資料比較(±s)

FVC:用力肺活量;FEV1/FVC:1秒鐘用力呼氣量與用力肺活量比值;*Fisher’s檢驗

性別組別縱隔腫瘤部位男 女 年齡(歲) BMI FVC(L) FEV1/FVC(%) 腫瘤大小(cm)±1.5 10 4 6標(biāo)準(zhǔn)開胸組(n=20) 11 9 64.1 ±11.0 26.79 ±2.87 3.18 ±0.54 87 ±13 3.6 ±1.2 12 3 5 t(χ2)值 t= －0.898 t= －0.285 t=0.264 t= －0.676 t= －0.233 χ2前中后VATS 組(n=20) 13 7 61.1 ±10.1 26.57 ±1.92 3.12 ±0.86 84 ±15 3.5 0.375 0.777 0.793 0.503 0.817 0.812=0.416 P 值 0.748*

1.2 方法

VATS組:采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位(中縱隔或后縱隔腫瘤)或患側(cè)抬高30°～45°(前縱隔腫瘤)。一般置3個trocar，先于腋中線第6～8肋間置入第1個trocar，置入30°10 mm硬質(zhì)胸腔鏡探查，明確病變部位及其毗鄰關(guān)系后，按照倒三角形決定另外2個trocar的部位，或直接行小切口定位，或根據(jù)術(shù)中情況沿trocar切口延伸小切口5～8 cm直視下操作。先用電鉤打開腫瘤表面縱隔胸膜和腫瘤包膜，從腫瘤包膜內(nèi)鈍性結(jié)合銳性剝離腫瘤，直至將其完整剝除。如遇較大的滋養(yǎng)血管，用鈦夾或Hem－o－lok處理;腫瘤來源神經(jīng)分別在瘤體兩端正常神經(jīng)束部位以鈦夾夾閉后剪斷;走行于瘤體表面的神經(jīng)和血管盡可能予以保留。在切除接近胸膜頂?shù)哪[瘤時要小心使用電鉤，以免誤傷星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致霍納綜合征。切除后標(biāo)本均放置于標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)前側(cè)主操作口取出，較大標(biāo)本于標(biāo)本袋內(nèi)剪碎后取出。如遇出血或腫瘤巨大，鏡下操作困難需要中轉(zhuǎn)開胸時，將前方主操作口延長至5～10 cm，放置肋骨牽開器，即可直視下操作。

標(biāo)準(zhǔn)開胸組:單腔氣管插管5例，雙腔氣管插管15例，靜脈復(fù)合麻醉。體位同VATS組，皮膚切口從腋前線到第4胸椎棘突水平處，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和棘突連線的中點做切口，長20～30 cm。術(shù)中常規(guī)切斷背闊肌、前鋸肌、斜方肌等肌群，經(jīng)肋間進(jìn)胸常規(guī)手術(shù)。

2 結(jié)果

VATS組1例胸腔粘連較重，行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(video－assisted minithoracomoty，VAMT)。2組實際手術(shù)時間、總手術(shù)時間、術(shù)后肺部并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，2組開胸時間、關(guān)胸時間、開胸出血量、術(shù)后引流量、帶管時間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表2、3。40例術(shù)后隨訪8～12個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 VATS的目的與操作要求

常規(guī)開胸手術(shù)多采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口或胸骨正中切口，手術(shù)野開闊、操作方便，但切口長、出血多、創(chuàng)傷大，增加了對心肺功能的激惹，甚至造成術(shù)后胸壁畸形。與標(biāo)準(zhǔn)開胸切口相比，VATS具有術(shù)后疼痛輕、對肩部運動影響小、胸壁肌肉保留完整有利于術(shù)后肺功能的改善等優(yōu)點［3～5］。VATS的目的是最大可能地減少胸壁手術(shù)創(chuàng)傷，同時在完成縱隔腫瘤切除等胸內(nèi)操作上達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)開胸切口相似的手術(shù)質(zhì)量和效果。

表2 2組手術(shù)情況比較(±s)

表2 2組手術(shù)情況比較(±s)

組別 開胸時間(min)開胸出血量(ml)關(guān)胸時間(min)實際手術(shù)時間(min)總手術(shù)時間(min)術(shù)后引流量(ml)帶管時間(d)術(shù)后住院時間(d)±30.6 355.6 ±110.8 3.2 ±0.5 7.8 ±2.6標(biāo)準(zhǔn)開胸組(n=20) 18.1 ±2.4 25.2 ±11.4 21.4 ±2.7 117.0 ±20.4 144.6 ±22.8 655.6 ±135.8 4.5 ±1.1 9.6 ±2.1 t值 －8.589 －4.405 －14.017 1.521 0.281 －7.655 －4.812 －2.VATS 組(n=20) 12.1 ±2.0 13.2 ±4.3 11.4 ±1.7 129.0 ±28.8 147.0 409 P 值 0.000 0.000 0.000 0.137 0.780 0.000 0.000 0.021

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3.2 VATS適應(yīng)證和禁忌證

VATS適應(yīng)證:①縱隔囊腫，包括胸腺囊腫、淋巴管囊腫、皮樣囊腫均可全胸腔鏡切除。如果囊腫體積較大，可以抽吸囊液使體積變小再取出。如果囊壁無法完整切除，Hazelrigg等［6］認(rèn)為經(jīng)過徹底燒灼等處理破壞殘存囊壁，殘留囊壁失去了分泌功能，不會再復(fù)發(fā)。②直徑＜5 cm的實體腫瘤或畸胎瘤能夠完整切除。在標(biāo)本袋內(nèi)鉗夾分塊處理，直徑7 cm的實體腫瘤也能不撐開肋骨取出。③胸腺瘤。直徑＜5 cm的非浸潤性胸腺瘤可以完整切除。VATS能夠提供良好的術(shù)野暴露，有利于極精細(xì)的手術(shù)解剖分離，完全能夠完成合并重癥肌無力的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。侵襲性胸腺瘤或胸腺癌僅能活檢，禁止實施腫瘤切除［7］。手術(shù)禁忌證:術(shù)前穿刺活檢或縱隔鏡已確診的惡性腫瘤;與周圍血管，如無名靜脈、上腔靜脈等嚴(yán)重粘連的實質(zhì)性腫塊;體積巨大(＞8 cm)的實質(zhì)性腫瘤;與椎管關(guān)系密切的后縱隔神經(jīng)源性腫瘤（如啞鈴形腫瘤）。在病例選擇方面，縱隔囊腫適合VATS治療，實質(zhì)性腫塊應(yīng)綜合考慮其性質(zhì)、大小、位置及與重要臟器和大血管的關(guān)系來考慮手術(shù)方式［8，9］。對有持續(xù)性胸痛、腫塊較大、考慮惡性可能，及與周圍組織界限不明者應(yīng)謹(jǐn)慎［10］。前縱隔腫瘤局部解剖復(fù)雜，上腔、無名靜脈易被包繞其中，風(fēng)險較大，必要時中轉(zhuǎn)開胸處理［11］。不伴有重癥肌無力的非外侵性胸腺瘤(Masaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期)，可選用胸腔鏡手術(shù)［12］。VATS治療重癥肌無力仍存在爭議。王?。?3］認(rèn)為胸腔鏡胸腺切除能夠同時進(jìn)行胸腺及前縱隔脂肪切除術(shù)，切除范圍同胸骨正中切口手術(shù)，長期療效沒有差異性。

3.3 手術(shù)時間與2種術(shù)式的關(guān)系

VATS組由于切口小、損傷肌肉少，開胸時間和關(guān)胸時間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口組(P＜0.05)。由于操作難度增加，VATS組實際手術(shù)時間較標(biāo)準(zhǔn)開胸組長，但總手術(shù)時間2組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，因為VATS組開、關(guān)胸時間的縮短，補償了實際手術(shù)時間。

3.4 術(shù)中、術(shù)后出血量與2種術(shù)式的關(guān)系

術(shù)中術(shù)后出血量的多少，往往標(biāo)記手術(shù)創(chuàng)傷的程度，而且對患者生命體征是否穩(wěn)定構(gòu)成直接影響，同時影響術(shù)后愈合。從表3可以看出，VATS組不論是開胸出血量還是術(shù)后引流量均明顯少于標(biāo)準(zhǔn)開胸組(P＜0.05)。導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)開胸組出血多的主要原因:①切口大，沿途需要切斷2～3層胸壁肌肉，并損傷胸背動靜脈、胸外側(cè)動靜脈，必要時切斷一根肋骨，造成肋間血管的損傷;②開胸及關(guān)胸時間比較長，使創(chuàng)面暴露時間過長;③術(shù)后存在肋骨斷端、大創(chuàng)面等易滲血因素。

3.5 術(shù)后疼痛與2種術(shù)式關(guān)系

術(shù)后疼痛是手術(shù)不可避免的，尤其開胸手術(shù)創(chuàng)傷大所帶來的疼痛嚴(yán)重影響著病人的生理和心理狀態(tài)。術(shù)后疼痛主要由于肋間神經(jīng)的牽拉和損傷、肋間神經(jīng)皮支的橫斷，以及肌肉切斷和肋骨撐開所導(dǎo)致的創(chuàng)傷引起的。VATS組肌肉損傷小，不切斷肋骨，術(shù)后疼痛輕。

3.6 肺部并發(fā)癥與2種術(shù)式的關(guān)系

肺部手術(shù)常常因為氣管插管麻醉，術(shù)中對肺的擠壓和損傷，術(shù)后胸部的疼痛，使胸廓運動受限，而影響有效的咳嗽及咳痰，往往導(dǎo)致患者肺不張或肺部炎癥。本研究顯示標(biāo)準(zhǔn)開胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與 VATS組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。Alireza等［14］認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)開胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的原因是:①創(chuàng)面大，術(shù)后患者疼痛劇烈，害怕咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留;②胸壁肌肉損傷及肋骨切斷破壞了胸廓的完整性，影響正常呼吸運動和咳嗽反射，使肺的通氣障礙，排痰困難。

3.7 肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)與2種術(shù)式的關(guān)系

VATS組因無須撐開肩胛骨，術(shù)后大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)活動正常。標(biāo)準(zhǔn)開胸組由于對肩帶肌的損傷，而且術(shù)中需要使用撐開器將肩胛骨撐開，所以術(shù)后大部分患者較長時間出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，甚至引發(fā)肩周炎。VATS組1例術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動障礙，標(biāo)準(zhǔn)開胸組有5例。

3.8 創(chuàng)傷愈合與2種術(shù)式的關(guān)系

切口愈合的好壞與快慢，直接影響患者的生活質(zhì)量及病程。標(biāo)準(zhǔn)開胸切口由于需要切斷多層肌肉，而且切口靠后，患者仰臥時受壓，導(dǎo)致切口局部血運障礙，影響切口愈合。標(biāo)準(zhǔn)開胸組2例因切口感染而裂開，VATS組因創(chuàng)傷小，切口小，患者仰臥位切口不受壓，切口愈合又快又好。

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