俞蔚文 張大宏 何 翔 章越龍 茅夏娃 毛祖杰 王旭亮 廖國棟 水 冰

(浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，杭州 310014)

復(fù)雜性腎結(jié)石包括鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石伴有腎盞頸狹窄和腎盞擴(kuò)張，以及并發(fā)有腎臟解剖異常的結(jié)石(如馬蹄腎、海綿腎等)，臨床處理困難，通常需要反復(fù)體外沖擊波碎石(ESWL)，多次輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石，各種復(fù)雜的腹腔鏡或開放性手術(shù)取石等手段，治療周期長，凈石率較低。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已廣泛用于上尿路結(jié)石的治療，對于鹿角形腎結(jié)石等已成為首選治療［1］，其術(shù)式亦趨向多元化。一期多通道PCNL在提高結(jié)石取凈率，縮短治療時(shí)間方面國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道已取得良好臨床效果。在此基礎(chǔ)上，我們2008年1月～2013年2月采用聯(lián)合微通道(F16～F18)及標(biāo)準(zhǔn)通道(F22～F24)進(jìn)行一期或多期多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石(浙江省人民醫(yī)院64例，杭州市第一人民醫(yī)院57例)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組121例，男71例，女50例。年齡26～75歲，平均41.6歲。反復(fù)腰酸腰痛47例，尿頻尿急尿痛、間斷肉眼血尿35例，浮腫少尿者6例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)33例。經(jīng)B超、KUB+IVU、CTU檢查，確診鹿角形腎結(jié)石73例(雙側(cè)2例)，腎多發(fā)結(jié)石48例(雙側(cè)3例)。其中孤立腎結(jié)石7例，有患腎開放取石史12例。無腎積水21例，輕度積水38例，中重度積水62例。結(jié)石大小 1.2 cm ×2.0 cm ～2.2 cm ×4.9 cm，平均1.7 cm ×3.6 cm。術(shù)前嚴(yán)重尿路感染(尿常規(guī)WBC≥2+，膿球≥+)19例，中段尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性22例，術(shù)前給予經(jīng)驗(yàn)用藥或敏感抗生素治療3～7天，復(fù)查至尿檢基本正?；騼H輕度異常。9例臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱(體溫＞38.5℃)、腎區(qū)叩擊痛(+)，影像學(xué)檢查提示結(jié)石梗阻，腎盂腎盞液渾濁，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，術(shù)前膿腎診斷明確，3例伴腎功能損害(血肌酐 157.8 ～ 278.9 μmol/L，尿素氮 9.6 ～ 18.7 mmol/L)。合并糖尿病15例，高血壓23例，慢性腎功能不全(失代償期)6例。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):未糾正的全身出血性疾患;未控制的糖尿病和高血壓，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全;游走腎、移植腎或重度腎下垂。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外或氣管插管全麻。先取截石位行輸尿管鏡下逆行插管，再改俯臥位，上腹部下方墊一小枕使腰背呈一平面，腎區(qū)墊高固定。逆行沿導(dǎo)管滴注生理鹽水造人工腎積水，或逆行推入造影劑，在B超或C形臂X線機(jī)定位下，于12肋下或11肋間腋后線到肩胛下線之間選擇最為接近目標(biāo)腎盞的穿刺點(diǎn)，用18 G腎穿刺針穿刺入盞后，抽出針芯置入斑馬或J形導(dǎo)絲，并在其引導(dǎo)下，以筋膜擴(kuò)張鞘或金屬套疊式擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至 F22～F24，留置 F22～F24Peel-away工作鞘或金屬鞘，建立第一皮腎通道。使用Wolf F20.8標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，結(jié)合EMS第四代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)粉碎并清理結(jié)石。再在B超或X線監(jiān)測下，視殘石位置、腎實(shí)質(zhì)厚度及腎盞分布情況選擇目標(biāo)腎盞，建立第二、三皮腎通道(Fr16～Fr18微通道或 Fr22～Fr24標(biāo)準(zhǔn)通道)碎石清石。微通道下采用 Wolf F8/12.5微腎鏡結(jié)合德國WOM雙頻雙脈沖激光儀、科醫(yī)人60/100 W鈥激光儀、EMS第四代氣壓彈道碎石儀等碎石，并結(jié)合液壓灌注泵的脈沖水流和異物鉗取出碎石。必要時(shí)再沿第一通道清理殘石。視術(shù)中具體情況適時(shí)中止一期手術(shù)，留置F5～F6雙J管及F16～F18腎造瘺管。術(shù)后3～5天復(fù)查B超或KUB，若有大塊或較多結(jié)石殘留，間隔5～7天行二期手術(shù)。術(shù)后5～7天夾管后拔除腎造瘺管，1～3個(gè)月門診拔雙J管。

2 結(jié)果

本組121例成功建立281個(gè)通道。9例術(shù)前膿腎、腎功能不全者一期腎穿刺造瘺引流，二期PCNL;5例術(shù)中穿刺發(fā)現(xiàn)積膿而結(jié)石負(fù)荷較大或患者體質(zhì)虛弱者行一期經(jīng)皮腎造瘺+PCNL簡單處理流出道梗阻結(jié)石并內(nèi)置雙J管引流，二期再行PCNL碎石清石;另17例一般情況良好靜止期感染的膿腎患者則行一期PCNL。其中一期單通道36例(標(biāo)準(zhǔn)通道)，雙通道70例(標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合微通道62例，雙標(biāo)準(zhǔn)通道8例)，三通道15例(9例標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合雙微通道，6例微通道聯(lián)合雙標(biāo)準(zhǔn)通道)。二期手術(shù)56例，其中49例新建通道60個(gè)。其中5例雙腎結(jié)石行對側(cè)PCNL術(shù)均建立雙通道(標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合微通道);36例單通道者30例再新建1個(gè)微通道，6例再新建2個(gè)通道(標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合微通道5例，雙微通道1例);8例雙通道者再新建1個(gè)微通道;4例雙通道及3例三通道者沿用原皮腎通道清石。手術(shù)時(shí)間34～127 min，平均72 min，其中單通道手術(shù)時(shí)間34～65 min，雙通道56～114 min，三通道67～127 min。住院時(shí)間8～23 d，平均10.7 d。術(shù)后 24 h血紅蛋白下降 8.2 ～39.5 g/L。二期術(shù)后結(jié)石總清除率 90.9%(110/121)。11例殘余結(jié)石術(shù)后結(jié)合ESWL及藥物排石，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，7例殘石排凈。6例術(shù)后3～7天發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量計(jì)估200～400 ml，經(jīng)保守對癥治療血止，術(shù)后7～15 d拔腎造瘺管。18例術(shù)后高熱(38.7～39.5℃)，其中9例經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常，4例二期手術(shù)清除梗阻石街后體溫至正常。3例少量患側(cè)胸腔積液，2例少～中等量腹腔積液，其中1例行胸腔閉式引流，4例保守治療痊愈。無嚴(yán)重大出血需栓塞或手術(shù)止血病例。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石因結(jié)石的大小、成分、腎內(nèi)分布復(fù)雜程度、合并腎功能不全、尿路感染等因素決定了臨床處理的難度，任何一種單一治療或聯(lián)合治療的手段清石率均較低［2］。近年來，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)、多通道、聯(lián)合治療發(fā)展，多數(shù)學(xué)者采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)或聯(lián)合處理，成功率達(dá) 64.3 ～ 89%［3～9］。MPCNL 通道(F14～F18)口徑小，可用微腎鏡或輸尿管鏡代替腎鏡取石，術(shù)中操作引起出血機(jī)會相對減少［10］，但其對負(fù)荷大的腎結(jié)石清石時(shí)間長是其惟一的缺點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL采用 F20.8腎鏡，大口徑的工作通道(F22～F24)結(jié)合氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，明顯提高了結(jié)石的粉碎和清除效率，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)保證低壓灌注降低感染幾率，在處理巨大腎結(jié)石、感染結(jié)石及結(jié)石合并感染的過程中顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢［11］。我們在PCNL術(shù)中將2種不同口徑通道聯(lián)合進(jìn)行碎石清石，正是結(jié)合2種碎石方式的優(yōu)勢，旨在保證高效地清除主體結(jié)石前提下，盡量減小PCNL通道建立過程中的侵入性操作對患者腎臟所造成的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。微通道作為標(biāo)準(zhǔn)通道的補(bǔ)充，能安全可靠地處理某些夾角過大或平行腎盞的殘留結(jié)石，達(dá)到更高清石率，最大程度地保護(hù)腎功能。

多通道PCNL術(shù)中經(jīng)皮腎通道的選擇與建立是關(guān)鍵。如何靈活并合理使用不同口徑經(jīng)皮腎通道，我們有以下幾點(diǎn)體會:①術(shù)前根據(jù)CTU、IVU、B超相結(jié)合立體定位，確定最佳的第一經(jīng)皮腎通道［12］。我們常規(guī)把中后盞入路選擇為第一通道，并選用F22～F24標(biāo)準(zhǔn)通道，因?yàn)楦┡P位下該路徑鏡體在集合系統(tǒng)擺動所能探及范圍最大，能處理大部分流出道的結(jié)石，包括腎盂輸尿管連接部。配合標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，對于手術(shù)開始處理主體結(jié)石和最后清理沖散積聚在連接部的殘石均快速有效。②根據(jù)術(shù)中情況，再建第二、第三通道。對于位于穿刺通道所經(jīng)腎盞的平行腎盞內(nèi)結(jié)石，尤其是盞頸狹長腎盞深遠(yuǎn)者，單一通道難以處理，往往要再建通道。此時(shí)需處理結(jié)石負(fù)荷不大，我們多采用F16～F18微通道碎石清石，以減少對腎實(shí)質(zhì)的損傷。要注意新建通道的位置和角度，避免因與原通道過近導(dǎo)致皮質(zhì)貫通撕裂，也不可盲目穿結(jié)石所在腎盞，有時(shí)會誤擴(kuò)至前組盞至盞頸撕裂。③秉承選擇最少的通道取出盡量多的結(jié)石的原則。每一個(gè)通道都會對腎實(shí)質(zhì)造成損傷并帶來出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于體積不大的殘留結(jié)石，可以考慮結(jié)合ESWL，也可以嘗試以下方法來避免再建通道:穿刺針進(jìn)入殘留結(jié)石所在盞，置入導(dǎo)絲或注入亞甲藍(lán)，幫助尋找目標(biāo)腎盞，必要時(shí)可更換輸尿管硬/軟鏡進(jìn)行操作。若盞頸口徑寬大，可通過高壓循環(huán)沖洗沖吸腎盞結(jié)石，或用針尖、J形導(dǎo)絲在監(jiān)測下將腎盞結(jié)石頂至腎盂來處理。④操作熟練和手術(shù)順利者，可進(jìn)行一期多通道穿刺取石;否則，分期多通道取石更為安全。手術(shù)的次數(shù)和每次手術(shù)時(shí)間，需視患者的耐受程度而定。一側(cè)通道數(shù)目一般不超過3個(gè);分期取石，建議單側(cè)取石≤3次;每次手術(shù)時(shí)間不宜過長(≤2 h)。隨著內(nèi)鏡和體內(nèi)碎石技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合ESWL治療應(yīng)用會越來越少，而通過已建立的經(jīng)皮腎造瘺通道進(jìn)行二期或聯(lián)合輸尿管軟鏡技術(shù)碎石清石效果則更好。⑤在通道數(shù)量選擇上，國外學(xué)者報(bào)道［13～15］使用3～6個(gè)(單側(cè))F24經(jīng)皮腎通道行PCNL亦能安全碎石。美國泌尿外科學(xué)會(AUA)指南認(rèn)為，一側(cè)建立2個(gè)或以上經(jīng)皮腎通道是安全有效的。因此，我們每側(cè)常規(guī)建立2～3個(gè)經(jīng)皮腎通道，同時(shí)2個(gè)通道盡可能避免建立在間距＜1 cm的腎實(shí)質(zhì)表面的相臨腎盞，以免腎實(shí)質(zhì)貫穿裂開出血。

PCNL手術(shù)多通道的建立對腎臟皮質(zhì)的損傷臨床上已有多項(xiàng)研究，曾國華等［16］研究報(bào)道F16和F32腎瘺道瘢痕體積占整個(gè)腎皮質(zhì)體積的比率分別為0.07% ±0.03%和 0.10% ±0.04%，對腎皮質(zhì)損傷都很小，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他研究亦表明，多通道PCNL治療鹿角形腎結(jié)石與單通道PCNL相比，出血量、并發(fā)癥并無明顯增加［17，18］。本組 3 例(5.1%)術(shù)后3～7天發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量估計(jì)200～400 ml，經(jīng)保守對癥治療血止痊愈，無嚴(yán)重大出血栓塞或手術(shù)止血病例，國外學(xué)者報(bào)道PCNL術(shù)后大出血的發(fā)生率1% ～3%［19，20］。PCNL患者術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)較常見。曾鵬等［21］報(bào)道單通道PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓高于雙或多通道，后者PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓均較低，小于引起腎實(shí)質(zhì)反流的壓力安全值(40 cm H2O)，可降低因腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)累積致使反流達(dá)到一定限度而引起菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們認(rèn)為，盡管復(fù)雜性腎結(jié)石中結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間、合并尿路感染等因素均會增加術(shù)中后SIRS發(fā)生率，但合理的圍手術(shù)期使用抗生素，設(shè)計(jì)好合適的通道建立方案，控制好手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷，保證術(shù)中腎盂低壓灌注及術(shù)后引流通暢等措施能有效降低和防止嚴(yán)重感染的發(fā)生。

綜上所述，聯(lián)合不同口徑多通道PCNL術(shù)通過利用兩種通道優(yōu)勢互補(bǔ)，結(jié)合不同的碎石工具及方式，在提高結(jié)石清除率、縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢，在很大程度上提高了PCNL的治療效果，可作為復(fù)雜上尿路結(jié)石的一種理想術(shù)式。

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