楊卷紅，李金保，薛 克

隨著介入技術(shù)及介入器材的不斷發(fā)展及醫(yī)護(hù)人員的共同努力，使經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞（percutaneous transhepatic varicealembolization，PTVE）手術(shù)難度降低并得已廣泛開(kāi)展。但PTVE術(shù)中及術(shù)后栓塞劑的返流、移（異）位及脫落會(huì)影響患者的肝功能，甚至危及生命。本文報(bào)道我院在PTVE術(shù)中及術(shù)后固體栓塞劑移（異）位及脫落的發(fā)生情況，及對(duì)其原因及處理方法進(jìn)行探討和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

2009年1月至2011年12月對(duì)112例肝炎肝硬化伴中～重度食管胃底靜脈曲張患者行PTVE術(shù)，術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例出現(xiàn)明確固體栓塞劑移（異）位、脫落等并發(fā)癥。

例1 男，38歲。行脾靜脈遠(yuǎn)端造影示胃冠狀靜脈主干及分支明顯增粗、遠(yuǎn)端迂曲呈 “蚯蚓”狀（圖1）。導(dǎo)管超選插至胃冠狀靜脈后注入適量無(wú)水乙醇，冒煙示胃冠狀靜脈遠(yuǎn)端消失。利用金屬?gòu)椈扇λㄈ腹跔铎o脈主干時(shí)，由于導(dǎo)管支撐力不夠及所選彈簧圈過(guò)長(zhǎng)等原因使彈簧圈在胃冠狀靜脈內(nèi)釋放時(shí)，彈簧圈將導(dǎo)管推出胃冠狀靜脈，導(dǎo)致部分彈簧圈留置于脾靜脈主干（圖2）。術(shù)后1周復(fù)查腹部B超提示脾靜脈遠(yuǎn)端（彈簧圈在脾靜脈主干留置處）腔內(nèi)血栓形成。

圖1 胃冠狀靜脈增粗，遠(yuǎn)端分支增多迂曲呈“蚯蚓”狀

圖2 胃冠狀靜脈消失，其近端部分彈簧圈留置于脾靜脈內(nèi)

例2 男，43歲。成功栓塞了增粗、迂曲的胃冠狀靜脈后，將導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘退至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，欲行穿刺到栓塞，“冒煙”示穿刺道未見(jiàn)明顯顯影，將1枚金屬圈（彈簧圈為COOK35-5-5）經(jīng)導(dǎo)管釋放，釋放后金屬?gòu)椈扇Ρ谎餮杆贈(zèng)_至左肺肺動(dòng)脈（圖3）。再次經(jīng)導(dǎo)管鞘造影示穿刺道與肝右靜脈相通，故將導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘經(jīng)肝右靜脈插至左肺肺動(dòng)脈造影，見(jiàn)左下肺肺動(dòng)脈一分支閉塞（圖4），利用鵝嘴抓撲器反復(fù)嘗試，未能將其彈簧圈成功“抓獲”，最后用導(dǎo)絲將彈簧圈推至左下肺肺動(dòng)脈一分支遠(yuǎn)端。

例3 男，58歲。成功行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)后，退導(dǎo)管及導(dǎo)管至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，再用適量醫(yī)用明膠海綿將穿刺道栓塞。術(shù)后第4天，患者蹲坐后突然出現(xiàn)腹痛、腹脹。行腹部B超提示大量腹腔積液，行腹部診斷性穿刺抽出血性腹水。急行肝動(dòng)脈造影示肝動(dòng)脈、肝靜脈經(jīng)穿刺道與腹腔相交通（考慮與患者蹲坐后，腹壓增高迫使穿刺道內(nèi)栓塞的醫(yī)用明膠海綿脫落，圖5），將導(dǎo)管選插至肝右動(dòng)脈，利用醫(yī)用明膠海綿將其栓塞（圖6），術(shù)后穿刺道仍持續(xù)出血導(dǎo)致患者死亡。

圖3 穿刺道與肝右靜脈向交通，彈簧圈被“沖”至左肺下動(dòng)脈內(nèi)

圖4 經(jīng)肝右靜脈將C管插至左肺下動(dòng)脈造影示左下肺后基底段動(dòng)脈閉塞

圖5 肝動(dòng)脈與穿刺道、門(mén)靜脈右支直接相交通，大量腹腔積液將肝臟與腹壁“分開(kāi)”

圖6 肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞后，穿刺道未見(jiàn)顯影

2 討論

近年來(lái)，隨著介入技術(shù)及介入材料的不斷成熟，PTVE在預(yù)防及治療門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血方面療效顯著，特別是能閉塞某些內(nèi)鏡下無(wú)法套扎的曲張靜脈[1]，挽救因出血量大及肝功能差已失去行外科手術(shù)機(jī)會(huì)者[2-4]。PTVE解決了因門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂的相關(guān)臨床問(wèn)題，但少數(shù)栓塞劑移（異）位及脫落給部分患者的肝功能及生命帶來(lái)影響。

2.1 栓塞劑移（異）位及脫落原因

栓塞劑移（異）位及脫落常見(jiàn)原因：注入液體栓塞劑（包括混有固體顆粒的栓塞劑）時(shí)速度過(guò)快導(dǎo)致栓塞劑返流；彈簧圈釋放前造影不充分；釋放過(guò)程操作不當(dāng)（如導(dǎo)管太軟且彎曲太大、用力過(guò)猛、或?qū)Ыz頭端太硬）[5]；彈簧圈選擇不當(dāng)（如彈簧圈直徑大小不匹配或彈簧圈過(guò)長(zhǎng)）及患者術(shù)中配合不佳等有關(guān)。

2.2 栓塞劑移（異）位及脫落的預(yù)防及補(bǔ)救措施

2.2.1 栓塞前充分造影 ① 脾靜脈遠(yuǎn)端造影：明確增粗、迂曲的胃冠狀靜脈和（或）胃短靜脈的條數(shù)、開(kāi)口及方向。②導(dǎo)管超選插至增粗、迂曲的胃冠狀靜脈和（或）胃短靜脈造影，明確胃冠狀靜脈及胃短靜脈的曲張程度和曲張靜脈主干及分支是否與體靜脈相交通，同時(shí)測(cè)量胃冠狀靜脈和（或）胃底靜脈血管主干直徑（有利于選擇合適的彈簧圈）。③穿刺道造影：證實(shí)導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘退至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)（避開(kāi)了肝靜脈、門(mén)靜脈分支及肝動(dòng)脈分支）。

2.2.2 精確栓塞是PTVE的成功關(guān)鍵 ① 導(dǎo)管超選插至增粗、迂曲的曲張靜脈內(nèi)造影：如增粗、迂曲的責(zé)任靜脈與體靜脈無(wú)異常交通，可直接注入適量無(wú)水乙醇將其遠(yuǎn)端栓塞；如發(fā)現(xiàn)增粗、迂曲的責(zé)任靜脈部分分支遠(yuǎn)端與體靜脈相交通，用混有適量明膠海綿顆粒的無(wú)水乙醇將其栓塞[6]，使進(jìn)入體靜脈的液體栓塞劑量減少，同時(shí)預(yù)防側(cè)支循環(huán)再次建立；如發(fā)現(xiàn)增粗血管主干與體靜脈發(fā)生粗大交通，則盡可能將導(dǎo)管超選（超過(guò)粗大交通支）后再栓塞，保留了原來(lái)“減壓口”的開(kāi)放。向曲張的責(zé)任血管注入液體（包括混有海綿末的栓塞劑）栓塞劑時(shí)，需緩慢、適量注射，每次注射后休息3～5 min再造影，如栓塞劑量不夠可追加栓塞；對(duì)胃冠狀靜脈和（或）胃短靜脈主干用彈簧圈將其栓塞，栓塞前可根據(jù)造影圖測(cè)量的責(zé)任血管主干直徑及導(dǎo)管插入血管主干的深度選擇不同類(lèi)型的合適彈簧圈。彈簧圈釋放前盡可能使導(dǎo)管插入血管主干深一些，釋放時(shí)動(dòng)作要輕柔一般彈簧圈可自行卷曲，如遇到彈簧圈不能在血管內(nèi)自行卷曲時(shí)，需略等片刻。②隨著肝硬化程度不斷加重，肝臟硬度不斷增加，肝臟彈性不斷增強(qiáng)，而肝臟的形變卻越來(lái)越小[7]，穿刺道愈合就越慢，故為預(yù)防穿刺道出血，行穿刺道栓塞非常必要。我們建議利用彈簧圈栓塞穿刺道。栓塞穿刺道前，一邊退導(dǎo)管鞘一邊“冒煙”，確認(rèn)導(dǎo)管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)后釋放1枚彈簧圈，再將導(dǎo)管鞘退至近肝表面時(shí)，囑患者屛氣后，再釋放1枚彈簧圈。

2.2.3 PTVE部分并發(fā)癥的處理對(duì)策 彈簧圈移（異）位及脫落的處理：如果彈簧圈部分掛至冠狀靜脈及胃短靜脈開(kāi)口，影響門(mén)靜脈血流可利用抓捕器抓出后重新置入。如果彈簧圈全部掉至門(mén)靜脈主干及分支內(nèi)，必須利用抓捕器抓回，否則影響肝臟供血，從而影響肝臟功能。如果彈簧圈經(jīng)肝靜脈沖至肺動(dòng)脈（圖3），盡可能將其抓出，如不能抓出，可將彈簧圈推至肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，盡可能保護(hù)更多的肺組織。對(duì)于穿刺道出血的處理可采用超聲造影找到出血部位，同時(shí)經(jīng)超聲引導(dǎo)局部微波消融治療，達(dá)到止血目的[8]。或者可行股動(dòng)脈穿刺置管肝動(dòng)脈造影，如發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈與穿刺道相通（圖5），則用SP微導(dǎo)管超選插至穿刺道內(nèi)（近肝表面處）進(jìn)行栓塞，達(dá)到徹底止血的目的。

綜上所述，PTVE在治療肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血方面取得了顯著療效。同時(shí)PTVE具有適應(yīng)證較廣、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、技術(shù)難度相對(duì)較低、手術(shù)成功率高、費(fèi)用低[9-10]、對(duì)患者凝血功能及肝功能儲(chǔ)備要求不高等特點(diǎn)，使其在有條件的醫(yī)院得已廣泛開(kāi)展。但PTVE術(shù)中及術(shù)后栓塞劑的移（異）位及脫落給患者的肝功能及生命帶來(lái)影響，值得醫(yī)務(wù)人員重視。

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