李 印，王幼明，康京麗，劉麗蓉，黃保續(xù)，沈朝建

（中國動物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心，山東青島 266032）

在流行病學(xué)調(diào)查和監(jiān)測活動中，最關(guān)鍵的問題是找出群體中的“發(fā)病”動物，以此為基礎(chǔ)開展相應(yīng)的調(diào)查、分析和研究工作。什么是“發(fā)病”動物？需要明確的、確定動物“發(fā)病”與否的標(biāo)準(zhǔn)，這是動物疫病防控中開展各項(xiàng)流行病學(xué)工作的“基石”，如監(jiān)視疫病流行變化情況、比較不同地區(qū)疫病流行狀況、評價(jià)某項(xiàng)控制措施是否有效，首先需要掌握的是疫病發(fā)生或存在情況。因此，對于特定動物疫病而言，動物疫病流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測，包括疫病報(bào)告、屠宰檢疫、產(chǎn)地檢疫等活動，均需要事先確定明確的病例定義。長期以來，國內(nèi)動物疫病防控中對病例定義這一環(huán)節(jié)不夠重視，產(chǎn)生很多問題。例如，多數(shù)調(diào)查及監(jiān)測活動中，往往以實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果作為動物“發(fā)病”與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)，不能把試驗(yàn)室確診病例和流行病學(xué)活動中的確診病例、疑似病例區(qū)分開來。同時(shí)，對于很多疫病而言，并沒有給出應(yīng)用于不同防控活動的、分層次的病例定義，在流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析和形勢判斷上造成了一定程度的混亂。本文從病例定義的基本概念入手，闡述了病例定義的構(gòu)建、病例定義的準(zhǔn)確性及其與流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測活動的關(guān)系。

1 病例定義的概念

病例定義是指流行病學(xué)調(diào)查與監(jiān)測中，用于確定流行病學(xué)單元（流行病學(xué)研究中的基本單位）“發(fā)病”與否的一套標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病“病例”包括個體水平上的病例和群體水平上的病例兩種。個體水平上的病例既可以是指感染而不出現(xiàn)或出現(xiàn)臨床癥狀的動物，也可以是指經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室診斷的動物；群體水平上的病例定義是指確定單個動物群體內(nèi)是否存在疫病，如確定某個舍、場、村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等是否為感染或發(fā)病群，這些根據(jù)調(diào)查和監(jiān)測的目的和實(shí)際需要來確定。例如，需要掌握某地羊布病群流行率進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，可以把一個村或共用一個牧場的羊作為一個群，只要群中有一只羊布病平板凝集試驗(yàn)陽性就判斷該群為陽性，此構(gòu)成了流行病學(xué)調(diào)查中群陽性的病例定義。

對于同一種疫病，由于疫病控制目標(biāo)的不同，“發(fā)病”的標(biāo)準(zhǔn)也可能有差異，可能有幾個病例定義，且病例定義可以隨著新信息的獲得而改變，如對疫病特征認(rèn)識的加深、實(shí)驗(yàn)室診斷方法的改進(jìn)均可以導(dǎo)致病例定義的改變。對于不同動物疫病，由于疫病特征的差異，確定“發(fā)病”是不一樣。病例定義很大程度上會影響流行病學(xué)調(diào)查及監(jiān)測活動的效能，特別是其敏感性、特異性。

2 病例定義的構(gòu)建

疫病病例可用多種方式描述，從根本上講包括兩個方面：

一是從疫病識別標(biāo)志上確定，即可以特定的臨床癥狀或嚴(yán)重性為依據(jù)確定為發(fā)??；可以以特征性的剖檢變化為基礎(chǔ)診斷為發(fā)病；可以死亡（因特定疫病）為標(biāo)準(zhǔn)判斷為發(fā)?。灰部赏ㄟ^實(shí)驗(yàn)室檢測抗原或抗體確定為發(fā)??；也可前述幾種方式的結(jié)合，綜合判定發(fā)病與否，所以說病例定義并不完全等同于我們常說的實(shí)驗(yàn)室診斷。

二是根據(jù)流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病動物本身特征、與其他病例的流行病學(xué)聯(lián)系和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素來確定，特別是進(jìn)行暴發(fā)調(diào)查時(shí)的病例定義。

例如，在2004年發(fā)布的《高致病性禽流感疫情處置技術(shù)規(guī)范》中，所構(gòu)建的病例定義既包括臨床癥狀，又包括實(shí)驗(yàn)室診斷。其中，臨床可疑病例僅以臨床癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，即禽群出現(xiàn)急性發(fā)病死亡，且出現(xiàn)腳鱗出血、雞冠出血或發(fā)紺、頭部水腫、肌肉和其他組織器官廣泛性嚴(yán)重出血、明顯的神經(jīng)癥狀（適于水禽）等癥狀之一，即為可疑病例。疑似病例要求在可疑病例的基礎(chǔ)上，非免疫禽檢測結(jié)果符合血清學(xué)診斷陽性或特異性分子生物學(xué)診斷陽性。確診病例則進(jìn)一步要求符合高致病性禽流感疑似病例指標(biāo)，且至少符合一項(xiàng)病原學(xué)診斷指標(biāo)[1]。在暴發(fā)調(diào)查中，還可以限定發(fā)病動物的種類、年齡、所在范圍、發(fā)病時(shí)間等。例如，2012年4月，A縣B鎮(zhèn)C村發(fā)生疑似高致病性禽流感疫情，調(diào)查時(shí)病例定義可以限定為在B鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)，自3月20日以來，家禽出現(xiàn)突然死亡，3天內(nèi)發(fā)病群死亡率超過50%以上的禽群，定義為可疑病例群。

3 病例定義的敏感性與特異性

病例定義是確定動物是否感染發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)，利用病例定義去確定動物發(fā)病與否就是流行病學(xué)意義上的試驗(yàn)，病例定義不可能是完美的，因此，存在敏感性和特異性問題。病例定義的敏感性是指利用這種病例定義能夠發(fā)現(xiàn)的真實(shí)病例數(shù)量占所有真實(shí)病例數(shù)量的比例，是真實(shí)病例被準(zhǔn)確判斷的比例；特異性是利用這種病例能夠發(fā)現(xiàn)的非病例占所有非病例的比例，是非病例被準(zhǔn)確判定的比例。

高敏感 度的病例定義會將其他很多疫病的病例包括在其中，而高度特異的病例定義會排除很多真實(shí)病例。病例定義的敏感性和特異性可因目標(biāo)的不同而變化。病例定義可以有多個水平，根據(jù)用途和診斷依據(jù)的不同，病例定義可分為可疑病例、可能病例和確診病例。確定可疑病例、可能病例和確診病例的依據(jù)，對于不同的疫病，可能是不相同的。一般而言，可疑病例是指根據(jù)臨床癥狀、剖檢變化為標(biāo)準(zhǔn)確定的病例；可能病例是在確定為可疑病例的基礎(chǔ)上，加上流行病學(xué)因素或經(jīng)過篩檢試驗(yàn)診斷；確診病例是在可能病例的基礎(chǔ)上，加上確診試驗(yàn)的診斷?？梢刹±牟±x敏感性高，但特異性低，依據(jù)可疑病例的判斷標(biāo)準(zhǔn)做出的診斷，其陽性預(yù)測值低，即假陽性的可能性大；確診病例的病例定義特異性高，但其敏感性低，因此依據(jù)確診病例的判斷標(biāo)準(zhǔn)做出的診斷，其陰性預(yù)測值低，即假陰性的可能性大。

4 病例定義對流行病學(xué)調(diào)查監(jiān)測活動敏感性的影響

在理解調(diào)查活動或監(jiān)測活動敏感性之前，需要掌握動物流行病學(xué)研究中的群敏感性這一概念。群敏感性是指感染或發(fā)病群產(chǎn)生陽性群檢測結(jié)果的概率，其計(jì)算公式為：

其中HSe為群敏感性、P為群內(nèi)個體流行率、Se為試驗(yàn)的敏感性、n為樣本大小[2]。從公式中可以看出，群敏感性的大小與群內(nèi)疫病流行率、抽樣數(shù)量、檢測方法的敏感性等因素有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，如果把每個養(yǎng)殖場/戶作為一個單元，一個區(qū)域內(nèi)的所有養(yǎng)殖場/戶作為一個群，對該區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)殖場/戶進(jìn)行調(diào)查、監(jiān)測，就引申出調(diào)查或監(jiān)測活動的敏感性問題。調(diào)查、監(jiān)測活動或監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性是指如果群體中存在疫病，通過調(diào)查、監(jiān)測活動或監(jiān)測系統(tǒng)的運(yùn)行發(fā)現(xiàn)這種疫病的可能性。對于特定動物疫病，由于病例定義的不同，即病例定義的敏感性不同，對同一群動物進(jìn)行調(diào)查或監(jiān)測所得到的流行率是不同的，從而得到的群敏感性也是不同的。因此，可以看出采用不同的病例定義，調(diào)查或監(jiān)測活動的敏感性是不同的。病例定義越寬泛，其敏感性越高，發(fā)現(xiàn)疫病的可能性越高，調(diào)查或監(jiān)測活動的敏感性越高。

另外，對于不同的疫病，同一個監(jiān)測活動其敏感性也是不同的。如對于口蹄疫和瘋牛病，同一個疫病報(bào)告系統(tǒng)的敏感性是不同的?？谔阋甙Y狀明顯、傳播迅速，對于非免疫群，短時(shí)間內(nèi)會出現(xiàn)大批發(fā)病，容易辨認(rèn)；而瘋牛病由于發(fā)病率低、病程緩慢，發(fā)病群中出現(xiàn)臨床癥狀的比例不足2%，即使發(fā)病也容易被誤診為其他疾病，如代謝病或中毒等[3]。所以疫病報(bào)告系統(tǒng)對于口蹄疫的敏感性高于瘋牛病。

[1]農(nóng)業(yè)部.關(guān)于印發(fā)《高致病性禽流感疫情處置技術(shù)規(guī)范（試行）》的通知[Z].農(nóng)政發(fā)[2004]1號.北京：農(nóng)業(yè)部，2004.

[2]Christensen J，Gardner I A. Herd-level interpretation of test results for epidemiologic studies of animal diseases[J]. Prev Vet Med ，2000，45（1/2）：83-106.

[3]于康震.牛傳染性海綿狀腦病[M].北京：兵器工業(yè)出版社，2001.