陳麗娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310000

肺動(dòng)脈瓣狹窄 (PS)指肺動(dòng)脈瓣增厚，交界處粘連或者瓣上、瓣下發(fā)育不良，致使心臟收縮時(shí)，瓣膜張開(kāi)受限，右心室向肺動(dòng)脈的射血受阻的疾病，是常見(jiàn)的先天性心臟病之一。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組84例PS患兒中輕度狹窄53例，中度狹窄15例，重度狹窄16例。均經(jīng)臨床、心電圖、X射線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查確診為先天性PS。根據(jù)PTG將肺動(dòng)脈瓣狹窄分為輕度：PTG＜50 mm Hg，中度：PTG 50～79 mm Hg，重度：PTG≥80 mm Hg。(1 mmHg=0.133 kPa)

1.2 方法 常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查和右室造影，測(cè)量RVP、PAP、PTG，根據(jù)PTG了解狹窄程度;觀察肺動(dòng)脈、瓣葉和瓣環(huán)發(fā)育情況和右室流出道是否繼發(fā)狹窄和程度，測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，選擇合適的球囊，按常規(guī)操作行PBPV術(shù)，球囊擴(kuò)張后重復(fù)右心導(dǎo)管檢查，記錄肺動(dòng)脈至右室的連續(xù)壓力曲線，測(cè)量跨瓣壓差，比較PBPV前后肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放、射流情況及右心室漏斗部是否存在反應(yīng)性痙攣表現(xiàn)，療效滿意者撤出導(dǎo)管。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后PTG≤25 mmHg為優(yōu)，25 mmHg～50 mmHg為良，＞50 mmHg為差或在原有基礎(chǔ)上下降≥60%為滿意療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所收集資料采用SPPS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，正態(tài)資料兩樣本均數(shù)間的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則行秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 84例PS術(shù)后的PTG和RVP均較術(shù)前明顯下降，但PAP手術(shù)前后無(wú)明顯變化 (P＞0.05)。術(shù)后PTG為輕度＜中度＜重度 (見(jiàn)表1)。術(shù)后即刻療效67例 (79.76%)為優(yōu)，13例(15.48%) 為良，4例為差，優(yōu)良率達(dá)95.24%(見(jiàn)表2)。

表1 84例PS患兒PBPV前后RVP、PTG對(duì)比 (±s)

表1 84例PS患兒PBPV前后RVP、PTG對(duì)比 (±s)

PS分型 病例數(shù)RVP PTG P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 值輕度 PS 53 54.87 ±9.592 34.75 ±9.913 32.26 ±7.947 12.00 ±7.976 0.000中度 PS 15 75.67 ±6.986 38.60 ±10.722 53.93 ±6.713 16.73 ±11.380 0.000重度 PS 16 124.50 ±33.407 60.00 ±22.943 103.25 ±36.106 38.56 ±23.855 0.000

表2 PBPV術(shù)后即刻療效［n(%)］

2.2 選擇不同的B/A進(jìn)行PBPV，術(shù)后PTG較術(shù)前明顯下降 (表3)?！纒)

表3 不同B/A比值的PS患兒PBPV前后PTG對(duì)比 (

3 討論

1982年，美國(guó)Kan等［1］首次報(bào)道PBPV治療PS獲得成功，現(xiàn)已成為治療PS的首選方法。PS的主要病理生理為肺動(dòng)脈出口狹窄，使右心室排血受阻，右心室收縮期負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈壓力正常或減低，狹窄前后有收縮期壓力階差，日久可引起右心室肥厚，甚至右心衰竭。PBPV主要是借助球囊快速充盈時(shí)產(chǎn)生的壓力將粘連融合的瓣膜撕裂，從而使狹窄的瓣孔擴(kuò)張，解除肺動(dòng)脈狹窄。本文通過(guò)對(duì)84例行PBPV的患兒進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)所有PS術(shù)后PTG和RVP均較術(shù)前明顯下降，80/84(95.24%)達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，4/84(4.76%)為差，PBPV療效顯著，但輕中度的療效較重度理想，其中輕中度PS的優(yōu)良率為100%，重度PS優(yōu)良率為75%，說(shuō)明肺動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度是影響療效的關(guān)鍵因素之一。本文中1例為出生6天的新生兒，診斷為極重度PS+肌部VSD+ASD+左單冠畸形，術(shù)中升主動(dòng)脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈均起源于左冠竇，總干分出后可見(jiàn)左右冠發(fā)出，未見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈右室逆向供血，右室造影可見(jiàn)極重度PS，肺瓣增厚，瓣口約1mm，瓣環(huán)約7mm，選擇10mm×30mm球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后再次右室造影，可見(jiàn)右室腔容量明顯增加，肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放程度較前明顯增大，PTG由術(shù)前151mmHg降為 52mmHg，RVP由術(shù)前 167mmHg降為69mmHg，效果顯著。趙乃錚等［2］報(bào)道10例嬰幼兒重癥肺動(dòng)脈瓣狹窄 PBPV后 PTG由術(shù)前 (8.28±2.32)kPa降為(3.72 ± 1.53)kPa，RVP 由 (10.99 ± 1.81)kPa 降 為(5.76±1.71)kPa。我們對(duì)于部分 PS合并 ASD或 (和)VSD的患兒，采取先做PBPV，再做ASD、VSD封堵術(shù)，手術(shù)均獲得成功。李魏等［4］報(bào)道63例復(fù)合型先天性心臟病的介入治療，糾正心臟復(fù)合畸形，具有良好的治療效果。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道稱選擇合適的球囊/瓣環(huán)比值也是影響手術(shù)療效的重要因素，認(rèn)為最佳比值為 1.2 ～ 1.4［1，2］，瓣膜比值過(guò)小，瓣膜狹窄解除常不理想，如果過(guò)大，可造成肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。李渝芬報(bào)道［3］稱瓣膜狹窄重者，其比值可偏小，瓣膜發(fā)育不良型PS者選擇的球囊/瓣膜比值偏大。本文也對(duì)不同球囊/瓣膜比值進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)比值1.2～1.4的療效明顯，與報(bào)道一致。PBPV手術(shù)的成功需手術(shù)者掌握嫻熟的手術(shù)技能，嚴(yán)格的手術(shù)指征，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)肺動(dòng)脈瓣狹窄的程度、部位、特點(diǎn)，做好精確的定位和定量診斷，選擇合適的球囊及充盈壓力，避免球囊反復(fù)多次擴(kuò)張，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)適用于不同狹窄程度的PS，術(shù)后效果顯著，其避免了開(kāi)胸創(chuàng)傷大、全身麻醉及體外循環(huán)等高風(fēng)險(xiǎn)因素，操作簡(jiǎn)便易行，療效可靠，該方法已成為治療先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄的首選方法。

［1］ Kan JS，White RI Jr，Mitchell SE，et al.Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty：a new method for treating congenital pulmonary-valve stenosis.N Engl J Med，1982，307(9)：540-542.

［2］趙乃錚，王大為，王鳴鳳，等.嬰幼兒重癥肺動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(16)：2725-2726.

［3］李渝芬.小兒幾種最常見(jiàn)先天性心臟病介入治療的若干臨床問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22(2)：89-92.

［4］李魏，張玉順，杜亞娟，等.復(fù)合型先天性心臟病的介入治療［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(23)：2699-2700.