金焱 崔四龍 劉東亮

血管內(nèi)超聲在左主干病變的臨床應(yīng)用觀察

金焱 崔四龍 劉東亮

我國人群冠心病患病率達首位, 死亡居各種病因的首位,既往冠脈造影被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 但其在評價管壁形態(tài)、壁厚、管腔特征方面存在很大局限性, 多項研究表明血管內(nèi)超聲在冠心病診斷及治療方面有重要價值［1］。本文回顧性分析2010年1月～2013年1月間15例經(jīng)IVUS處理的左主干病變, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院經(jīng)冠脈造影診斷為左主干病變15例, 左主干簡單病變2例, 分叉病變10例, 臨界病變 3例,男12例, 女3例, 平均年齡(64.2 ±15.3)歲, 其中不穩(wěn)定型心絞痛2例, 心肌梗死12例。合并糖尿病9例, 高血壓12例,高脂血癥13例, 吸煙13例, 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)冠脈造影證實為左主干的不明確病變, 包括臨界病變、開口病變、分叉病變等, 僅憑冠脈造影結(jié)果尚不能決定其下一步治療方案的。排除：心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、肝、腎功能明顯異常及臨床上病情極不穩(wěn)定的患者。IVUS檢查不用于嚴(yán)重夾角血管、嚴(yán)重狹窄以至于IVUS導(dǎo)管不能通過的血管以及閉塞血管。

1.3 血管內(nèi)超聲方法 所有患者常規(guī)行冠脈造影檢查, 根據(jù)冠脈造影結(jié)果等判定靶血管和靶病變。分別對冠狀動脈造影所確定的靶病變的血管進行IVUS檢查。使用美國VolcanoS5血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng), 超聲導(dǎo)管直徑2.9 F,頻率20 MHz, 超聲探頭導(dǎo)管在X線透視下沿引導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管送至靶病變遠端1 mm, 自動回撤儀1 mm/s的速度自動勻速回撤超聲導(dǎo)管,與超盧圖像分析儀相連, 分別獲得病變遠端、病變處及病變近端的血管短軸切面的二維超聲圖像。全部過程錄像記錄以供脫機回放。

1.4 測量指標(biāo) 測量病變處、近端參照血管和遠端參照血管的外彈力膜內(nèi)的橫截面面積、管腔橫截面面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、病變長度、管腔直徑等。

1.5 臨床觀察及隨訪 觀察手術(shù)中、手術(shù)后有無心絞痛發(fā)作、心律失常、出血、急性、亞急性血栓形成、心衰等。術(shù)后分別于1個月、2個月、3個月、6個月進行隨訪, 隨訪期間詢問有無心血管事件發(fā)生如：心絞痛再發(fā)、心肌梗死、靶病變再次冠脈成形術(shù)以及心衰或死亡等。

2 結(jié)果

2.1 病變情況 簡單左主干病變2例, 臨界病變3例, 分叉病變10例, 共植入支架24枚。其中1例冠脈造影檢查示左主干開口嚴(yán)重狹窄, 經(jīng)IUVS檢查表明血管最小管腔面積8.0 mm2, 未植入支架。發(fā)現(xiàn)同時合并前降支心肌橋1例。建議冠脈搭橋2例。單純球囊擴張后植入支架并后擴2例, 共植入支架2 枚；經(jīng)cross-over技術(shù)植入支架3例, 共植入支架3枚, kissing技術(shù)共5例, 共植入支架11枚, crush技術(shù) 4例, 共植入支架8枚。

在手術(shù)過程中發(fā)生心絞痛3例, 心律失常 2例, 前降支夾層 1 例, 經(jīng)及時處理, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的變化, 如下表1。

表1 相關(guān)指標(biāo)的變化

2.2 支架植入后即可效果 靶病變支架植入成功后行即刻IVUS檢查提示14處存在支架貼壁不良, 6處支架膨脹不全,再次以更高的壓力或換用另一高壓球囊擴張, 最終均達到IVUS支架植入理想標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 6月臨床隨訪效果 術(shù)后1、2、3、6個月分別進行常規(guī)隨訪, 僅1例1個月后活動時出現(xiàn)心絞痛發(fā)作, 加強藥物治療后癥狀消失, 未出現(xiàn)：心絞痛再發(fā)、心肌梗死、靶病變再次冠脈成形術(shù)以及心衰或死亡等。

3 討論

雖然冠脈造影被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 但在侵入性診斷技術(shù)和介入過程方面是粗超的影像學(xué)技術(shù)［2］。其往往高估管腔面積, 低估病變范圍或狹窄程度, 而且由于左主干病變的特殊性, 臨床上在處理左主干病變問題時往往較為棘手。血管內(nèi)超聲成像是臨床診斷冠心病的一種基于導(dǎo)管的腔內(nèi)成像技術(shù), 具有獨特的在活體中觀察血管壁、管腔及斑塊形態(tài)性質(zhì), 甚至管壁功能狀態(tài)的特點, 已經(jīng)成為X 射線冠狀動脈造影的彌補影像技術(shù)［3］。IVUS成為取代冠狀動脈造影新的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 能夠精確反應(yīng)左主干病變的程度、范圍、性質(zhì)以及參考血管的直徑情況, 確定病變狹窄是否有臨床意義, 有助于術(shù)者選擇最佳的治療策略和介入器械來處理病變。對與左主干臨界病變, 當(dāng)最小管腔面積＜6.0 mm2或面積狹窄率＞ 50%時應(yīng)當(dāng)進行介入治療［4］。在重要血管的重要節(jié)段例如左主干或前降支近端的不穩(wěn)定臨界病變斑塊, 無論有無心肌缺血癥狀, 建議介入治療處理。非左主干和前降支的臨界病變?nèi)鐬椴环€(wěn)定斑塊, 沒有缺血證據(jù)的患者, 建議結(jié)合IVUS、FFR、病變血管供血范圍、病變的位置、患者的危險因素等綜合判斷, 但介入治療可能優(yōu)于藥物治療［5］。沒有明確的心肌缺血的客觀證據(jù), 應(yīng)該延緩臨界病變的介入治療, 并且建議IVUS的應(yīng)用來評價臨界病變的嚴(yán)重程度［5］。

本文中有3例經(jīng)冠脈造影證實為左主干臨界病變, 結(jié)合臨床癥狀不能判斷是否植入冠脈支架, 且未行運動試驗, 經(jīng)IVUS檢查后, 發(fā)現(xiàn)其為斑塊負(fù)荷大于70%, 最小宮腔面積＜6.0 mm2, 考慮癥狀與血管狹窄相關(guān), 需植入支架。共植入支架3枚。其中1例冠脈造影檢查示左主干開口嚴(yán)重狹窄, 經(jīng)IUVS檢查表明血管最小管腔面積8.0 mm2, 未植入支架, 僅加強藥物口服治療。

既往研究發(fā)現(xiàn)IVUS的左主干分叉病變分型完全不同于造影的分型［6］, 本文左主干分叉病變10例, 冠脈造影的分型為：Ⅰa 1例, Ⅰb 2例, Ⅰc 2例, Ⅰd 2例 Ⅰe 1例, Ⅱa 2例, Ⅱb 1例 , Ⅱc 3例 , Ⅱd 1例, IVUS的分型為：Ⅰa 2例, Ⅰb 1例, Ⅰc 2例,Ⅰd 1例, Ⅰe 1例 , Ⅱa 2例, Ⅱb 3例, Ⅱc 1例, Ⅱd 2例。冠脈造影的分型與IUVS的分型, 存在一定的差異, 可能與IUVS的自身優(yōu)勢有關(guān)。

Puri R等［7］強烈推薦：在那些左主干遠端的的/分叉的病變和在那些彌漫性、遠段冠脈病變應(yīng)用IUVS。特別在藥物涂層支架時代, IVUS指導(dǎo)的PCI較冠脈造影指導(dǎo)的PC可減少長期的死亡率, 最佳的IVUS指導(dǎo)的PCI可能被考慮為常規(guī)的操作在日常PCI過程中［8］, 并不增加MACE事件［9］,作者的研究顯示：IVUS可發(fā)現(xiàn)支架植入后的貼壁不良和膨脹不全, 可及時處理；未增加并發(fā)癥的發(fā)生。

IVUS可對左主干病變作出正確的評價, 指導(dǎo)治療方案的選擇,并能優(yōu)化即刻的手術(shù)效果, 但由于作者觀察的例數(shù)較少, 應(yīng)進一步擴大研究。

［1］ 楊躍進, 趙杰.血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用價值.中國循環(huán)雜志, 2011, 26(6):401-404.

［2］ Gutiérrez-Chico JL, Alegría-Barrero E, Teijeiro-Mestre R, et al .Optical coherence tomography: from research to practice.Eur Heart J Cardiovasc Imaging.2012 , 13(5) :370-384.

［3］ 孫正.一種抑制IVUS圖像序列中運動偽像的方法.圖學(xué)學(xué)報, 2013, 34(1):1-8.

［4］ 周玉潔, William K.Hau, 趙迎新.冠狀動脈血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用與實踐.第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:10.

［5］ 延榮強, 陳紀(jì)林.冠狀動脈臨界病變的有創(chuàng)評價和治療.中國循環(huán)雜志, 2012, 27(2):156-161.

［6］ 李麗, 蓋魯粵, 楊庭樹, 等.冠狀動脈無保護左冠狀動脈主干分叉病變的血管內(nèi)超聲特點及介入治療.中華心血管病雜志, 2007, 35(12):1160.

［7］ Puri R, Kapadia SR, Nicholls SJ, et al.Optimizing outcomes during left main percutaneous coronary intervention with intravascular ultrasound and fractional flow reserve: the current state of evidence.JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(7) :697-707.

［8］ Yoon HJ, Hur SH.Optimization of stent deployment by intravascular ultrasound.Korean J Intern Med, 2012, 27(1):30-38.

［9］ Kim JS, Kang TS, Mintz GS, et al.Randomized comparison of clinical outcomes between intravascular ultrasound and angiography-guided drug-eluting stent implantation for long coronary artery stenoses.JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6(4):369-76.

462003 河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科