左振芹，陳 敏，馮玲媚

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是臨床中糖尿病(DM)患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，臨床以四肢末端(下肢多見(jiàn))對(duì)稱性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙為特征。隨著近年多種降糖藥物及胰島素的廣泛應(yīng)用，糖尿病酮癥酸中毒等危重并發(fā)癥逐漸減少，而其他慢性并發(fā)癥，尤其是糖尿病周圍神經(jīng)病變已成為糖尿病患者的主要困擾和致殘因素，發(fā)病率高達(dá)60% ～90%［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療為主，缺乏特異性的治療。我科自2011年3月～2012年5月運(yùn)用穴位注射、針刺等治療本病，有較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取到我科就診或會(huì)診的內(nèi)分泌科經(jīng)確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者90人，按照就診的先后順序，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字分組法分為治療組45例和對(duì)照組45例。治療組中男性24例，女性21例，年齡最大75歲，最小35歲，病程最長(zhǎng)13年，最短5個(gè)月;對(duì)照組中男性20例，女性25例，年齡最大73歲，最小39歲，病程最長(zhǎng)11年，最短7個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前基本情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］中糖尿病周圍神經(jīng)病變的診療標(biāo)準(zhǔn)擬定。①確診的糖尿病患者;②患者病程較長(zhǎng)，四肢皮膚有對(duì)稱性麻木、疼痛，尤以下肢明顯，但進(jìn)展緩慢，四肢末端有麻木、發(fā)熱、發(fā)涼、蟻?zhàn)吒械雀杏X(jué)異常;③患者多走路不穩(wěn)，肌力減弱或伴有肌肉萎縮;④患者腱反射多減弱甚至消失，溫覺(jué)或觸覺(jué)減弱;⑤神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果多伴有感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)導(dǎo)速度減慢。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的周圍神經(jīng)病變;②腦血管疾病所致的周圍神經(jīng)病變;③重金屬中毒、藥物中毒或酒精中毒所致的周圍神經(jīng)病變;④妊娠期或哺乳期伴有周圍神經(jīng)病變;⑤合并有糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥;⑥糖尿病病足中晚期的患者。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上訴標(biāo)準(zhǔn);②符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)該癥的診斷;③兩組患者均需在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下服用降糖藥物或注射胰島素對(duì)血糖進(jìn)行有效控制。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者在接受治療的整個(gè)階段均需繼續(xù)接受?？漆t(yī)師的藥物治療或注射胰島素、糖尿病宣教、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的常規(guī)治療或輔助治療手段。

2.2 治療組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，使用丹參注射液穴位注射。選穴處方(雙側(cè)):以足三里、三陰交、太沖、太溪為一組，另一組:血海、陽(yáng)陵泉、豐隆、懸鐘。操作:取5 ml一次性注射器1支，用4號(hào)半注射器針頭抽取當(dāng)歸注射液4 ml，對(duì)穴位注射處常規(guī)消毒后，垂直刺入，得氣后回抽未見(jiàn)回血即可緩慢注入當(dāng)歸注射液，每穴1 ml，兩組交替使用。每日1次，每周5次，10次一療程，每療程休息5天再繼續(xù)治療，連續(xù)治療4個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針刺治療。針刺處方(雙側(cè)):足三里、三陰交、太沖、太溪、血海、陽(yáng)陵泉、豐隆、懸鐘。操作:選擇30 mm型1～1.5寸毫針，平補(bǔ)平瀉。針刺穴位行均勻的提插捻轉(zhuǎn)手法，以患者耐受為度，針刺得氣后留針30 min，留針期間行針2次，每日1次，每周5次，10次一療程，每療程休息5天再繼續(xù)治療，連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀積分:每一臨床癥狀按照無(wú)(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)分為4級(jí)，計(jì)算并比較治療前后的總積分;②神經(jīng)病變積分:依據(jù)Michigan糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算并比較治療前后的總積分。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:患者自覺(jué)四肢末端麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒械犬惓８杏X(jué)消失，肌無(wú)力、肌肉萎縮消失、腱反射正常，神經(jīng)肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)正常;顯效:患者自覺(jué)四肢末端麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒械犬惓８杏X(jué)明顯緩解，肌無(wú)力、肌肉萎縮消失、腱反射明顯恢復(fù)，神經(jīng)肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高;有效:患者自覺(jué)四肢末端麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒械犬惓８杏X(jué)有所緩解，肌無(wú)力、肌肉萎縮消失、腱反射有所改善，神經(jīng)肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所提高;無(wú)效:患者自覺(jué)四肢末端麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒械犬惓８杏X(jué)沒(méi)有緩解，肌無(wú)力、肌肉萎縮消失、腱反射無(wú)改善，神經(jīng)肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)對(duì)兩組數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

3.4 治療結(jié)果

兩組治療前后的臨床癥狀積分和神經(jīng)癥狀積分比較見(jiàn)表2，4個(gè)療程后治療組在臨床癥狀積分，神經(jīng)癥狀積分皆優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分和神經(jīng)癥狀積分的比較

4個(gè)療程后兩組療效比較見(jiàn)表3。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表3 兩組療效比較 例(%)

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)主要與機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)及由此引起的循環(huán)障礙、代謝障礙及機(jī)體免疫紊亂有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在維持患者血糖穩(wěn)定的同時(shí)予以擴(kuò)容、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療卻收效甚微。DPN屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論中的“痿癥”、“痹證”、“血痹”等范疇，其病機(jī)因“消渴”日久，導(dǎo)致肝腎陰虛、陰損及氣導(dǎo)致氣陰虧虛、筋脈失養(yǎng)、瘀血內(nèi)阻而發(fā)病。臨床中以氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)兩證常見(jiàn)，治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主。本次觀察選穴主要依據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的觀點(diǎn)，把陽(yáng)明經(jīng)作為治療“痿證”的首選。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)有“主潤(rùn)宗筋”的作用，從陽(yáng)明經(jīng)入手可調(diào)整全身氣血，而足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，豐隆為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，不僅可以調(diào)理脾胃，使氣血生化有源，使筋脈得濡養(yǎng)，而且兼有疏通經(jīng)絡(luò)、宣痛除痹的功效;三陰交為腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)三經(jīng)交會(huì)穴，具有一穴通三經(jīng)之效，與太沖、太溪合用可補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰柔筋;太沖與血海合用，可調(diào)理氣血、活血化瘀、通絡(luò)止痛;陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)經(jīng)合穴、筋會(huì)，能通調(diào)全身筋脈;懸鐘為足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴、髓會(huì)，具有益精填髓、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之功效。諸穴合用可補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰柔筋、通絡(luò)止痛，達(dá)到強(qiáng)筋、壯骨、起痿的目的。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以改善DPN患者的脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、提高胰島素的敏感性、減輕其抵抗作用，并通過(guò)NO濃度升高來(lái)促進(jìn)周圍血管舒展，改善周圍神經(jīng)的血液供應(yīng)，來(lái)改善 DPN患者的神經(jīng)功能［3－4］。除提高NO濃度外，針刺對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦有明顯改善［5］。

針刺可以降低DPN患者的血小板聚集率等來(lái)改善微血管的彈性、通透性及神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞的循環(huán)障礙和缺血、缺氧狀態(tài)，促使微血管的生長(zhǎng)，修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，從而使患者的周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度提高。針刺對(duì)DPN患者神經(jīng)傳到的作用是通過(guò)機(jī)體的整體調(diào)整實(shí)現(xiàn)的［6］。

當(dāng)歸注射液是臨床上常用的中藥制劑，具有降脂、降低血管粘度、提高紅細(xì)胞變形、擴(kuò)張血管、增加血流量、抑制細(xì)胞聚集、增強(qiáng)局部組織灌流等作用，并能明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，因而能解除或緩解疼痛及麻木等癥狀［7］。穴位注射是一種將針刺作用和藥物作用合二為一的治療方式。一方面調(diào)節(jié)氣血，改善局部血液循環(huán);另一方面通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)刺激末梢神經(jīng)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管，使神經(jīng)及其支配的肌肉功能逐漸恢復(fù)［8］。在腧穴的刺激基礎(chǔ)上再給予藥物，既能延長(zhǎng)腧穴的治療作用，又能發(fā)揮藥物的治療作用，因此對(duì)DPN患者療效較佳。

［1］潘長(zhǎng)玉.神經(jīng)節(jié)苷脂治療糖尿病神經(jīng)病變的基礎(chǔ)與臨床［J］.中華內(nèi)分泌雜志，1995，11(1):40

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))［M］.11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:975

［3］鄭蕙田，李永方，袁順興，等.針?biāo)幗Y(jié)合補(bǔ)腎通絡(luò)法對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者糖脂代謝和一氧化氮的影響［J］.上海針灸雜志，2000，19(S1):8 －9

［4］李永方，李尚麗，溫娟，等.電針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者生化代謝的影響［J］.中國(guó)臨床康復(fù)雜志，2002，6(21):3274

［5］費(fèi)愛(ài)華，蔡圣朝，陳穎，等.針刺對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效及一氧化氮的影響.針灸臨床雜志，2011，27(2):11－12

［6］張艷玲，邵華，李創(chuàng)鵬，等.針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病與血瘀高凝狀態(tài)關(guān)系的臨床觀察［J］.中國(guó)針灸，2000，20(9):553

［7］李立新，張蓓.當(dāng)歸注射液的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)藥物與臨床，2002(6):400

［8］姚欣，黃秋賢，馬香華，等.穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2008，15(6):415