王新妃

（浙江省新昌縣城東醫(yī)院麻醉科，浙江 紹興 312500）

脊髓麻醉是剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方法，低血壓是其最常見的不良反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率可達(dá)50%[1]。仰臥位時(shí)產(chǎn)婦的腔靜脈壓迫綜合征，亦稱仰臥位綜合征及脊髓麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張所產(chǎn)生的聯(lián)合效應(yīng)是其主要機(jī)制[2]。目前，將產(chǎn)婦右側(cè)墊高15～30度以減輕或解除增大子宮對(duì)腔靜脈的壓迫是常用的有效方法，但仍不能完全避免脊髓麻醉產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生[3]。筆者設(shè)想如果避免腔靜脈壓迫與脊髓麻醉擴(kuò)張血管效應(yīng)的同時(shí)產(chǎn)生，或許可能降低或消除產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率。因此觀察、比較了脊髓麻醉后保持左側(cè)臥位6 min與即刻仰臥位對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血壓的影響，為防治脊髓麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦 50例，年齡 25～32歲，身高155～168 cm，體重 58～73 kg，孕周 37～41周，均簽署麻醉知情同意書。排除有酗酒史、椎管內(nèi)疾病史、長期服用精神類藥物、神經(jīng)精神疾病史、產(chǎn)科合并癥（妊娠期高血壓、糖尿病等）或可能胎兒畸形、宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦禁食8 h，不用術(shù)前藥。按照計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字，分為L組（左側(cè)臥位）與S組（仰臥位），每組25例。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重、孕周、體重指數(shù)等方面比較，差異無顯著性，具有可比性（P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況（±s，n＝25）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況（±s，n＝25）

組別L組S組 t P年齡（歲）27.59 ± 2.45 28.20 ± 3.02－ 1.100 0.274體重（kg）64.80 ± 5.50 62.46 ± 7.08 1.845 0.068身高（cm）162.16 ± 3.45 161.52 ± 4.99 0.746 0.457孕周（周）38.32 ± 1.24 38.60 ± 1.31－ 1.100 0.274體重指數(shù)（kg ／m2）25.76 ± 1.90 26.44 ± 2.49－ 1.087 0.282

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入手術(shù)室予以心電圖、無創(chuàng)血壓、指脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)護(hù)。開放右側(cè)上肢靜脈，20min內(nèi)給予乳酸林格液15mL／kg作為液體負(fù)荷。產(chǎn)婦左側(cè)臥位、L 3～4間隙行CSEA穿刺操作（針內(nèi)針法，蛛網(wǎng)膜下隙－硬膜外隙聯(lián)合穿刺針為BD公司產(chǎn)品）。2%利多卡因5 mL局部麻醉后行硬膜外穿刺，確認(rèn)硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后通過該針置入腰麻針，見腦脊液回流后20 s內(nèi)勻速注入 0.75%羅哌卡因 1.8mL（商品名耐樂品，AstraZeneca公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)為 H20020253，批號(hào)為 KB1528，37℃時(shí)密度為0.998 8）。退出腰麻針后經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管。穿刺完成后，L組產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位6 min后改為仰臥位，S組產(chǎn)婦即刻仰臥位。所有穿刺操作均由一名高年資麻醉醫(yī)生完成。由另一位麻醉醫(yī)生每2 min測定麻醉阻滯效果。感覺神經(jīng)阻滯以針刺法、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯以改良Bromage法（0分為整個(gè)下肢能運(yùn)動(dòng)，1分為不能抬腿但能屈膝，2分為不能屈膝但能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，3分為下肢完全不能運(yùn)動(dòng)）評(píng)定麻醉平面及效果。麻醉鎮(zhèn)痛平面達(dá)T6時(shí)開始手術(shù)。脊髓麻醉后20min如鎮(zhèn)痛平面仍未達(dá)T6，硬膜外追加2%利多卡因3～5 m L。術(shù)中液體輸注以乳酸林格液、羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液為主，如出血量不小于800 m L或血色素不大于80 g／L，則視情況輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等。低血壓定義為產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓下降超過基礎(chǔ)值的20%。麻醉后及術(shù)中如出現(xiàn)低血壓，靜脈注射0.6%麻黃素1～3m L、心率低于55次／min，靜脈注射阿托品0.2 mg。所有新生兒均檢測臍動(dòng)脈血?dú)庖约?，5 min的Apgar評(píng)分。術(shù)后以1%曲馬多80 m L行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦脊髓麻醉注藥后至麻醉鎮(zhèn)痛平面達(dá)T6時(shí)間、脊髓麻醉注藥后至新生兒娩出及切皮至新生兒娩出時(shí)間，麻醉鎮(zhèn)痛最高平面、鎮(zhèn)痛平面≥T2例數(shù)；兩組產(chǎn)婦脊髓麻醉注藥后的最低平均動(dòng)脈壓、脊髓麻醉注藥后至最低平均動(dòng)脈壓出現(xiàn)時(shí)間、麻黃素用量；術(shù)中低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率；新生兒 1，5 min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

3 討論

針對(duì)產(chǎn)婦腔靜脈壓迫及脊髓麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，常用產(chǎn)婦右側(cè)墊高體位[3]、脊髓麻醉前擴(kuò)容[4]、血管活性藥（麻黃素、去氧腎上腺素）等措施以避免或減輕產(chǎn)婦脊髓麻醉后血壓的下降。但上述方法收效甚微[2]。患者體位對(duì)脊髓麻醉平面擴(kuò)散具有重要影響，對(duì)產(chǎn)婦尤甚。采用合適體位來避免產(chǎn)婦脊髓麻醉后低血壓簡單實(shí)用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦脊髓麻醉后保持坐位3 min并不能顯著降低低血壓的發(fā)生率[5]。由于產(chǎn)婦低血壓常在脊髓麻醉后6 min出現(xiàn)[6]，故本研究選擇脊髓麻醉注藥后保持左側(cè)臥位6 min。本研究發(fā)現(xiàn)，擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦脊髓麻醉注藥后保持左側(cè)臥位6 min，相比于即刻仰臥位，麻醉鎮(zhèn)痛平面至T6的時(shí)間較慢、最低平均動(dòng)脈壓出現(xiàn)時(shí)間較晚；低血壓及惡心嘔吐的發(fā)生率較低。脊髓麻醉注藥后不同體位對(duì)新生兒娩出時(shí)間、產(chǎn)婦最低平均動(dòng)脈壓、鎮(zhèn)痛平面、新生兒1，5 min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)庥绊懴嗨啤?/p>

表2 兩組產(chǎn)婦脊髓麻醉后鎮(zhèn)痛平面、手術(shù)時(shí)間及新生兒情況（±s，n＝25）

表2 兩組產(chǎn)婦脊髓麻醉后鎮(zhèn)痛平面、手術(shù)時(shí)間及新生兒情況（±s，n＝25）

觀察項(xiàng)目鎮(zhèn)痛平面至T6時(shí)間（min）最高鎮(zhèn)痛平面≥T2例數(shù)（%）脊髓麻醉后至新生兒娩出時(shí)間（min）切皮至新生兒娩出時(shí)間（min）新生兒1min Apgar評(píng)分新生兒5min Apgar評(píng)分血?dú)夥治?pH PCO2（mmHg）BE（mmoL ／L）PO2（mmHg）L組S組P 8.58 ± 2.83 T2 2（8）14.33 ± 2.71 7.33 ± 1.27 8（7 ～9）9（8 ～10）7.32 ± 0.02 48.21 ± 3.217 2.73 ± 0.55 29.92 ± 5.174 7.17 ± 1.69 T2 3（12）14.40 ± 2.45 6.60 ± 1.66 8（7 ～9）9（8 ～ 10）7.29 ± 0.06 47.88 ± 2.635 2.89 ± 0.54 27.72 ± 4.037 t（χ2）值2.1090.04 0.222－ 0.900 1.731 0.637 0.928 0.09 1.742 0.392－ 1.017 1.661 0.088 0.697 0.314 0.103

表3 兩組產(chǎn)婦脊髓麻醉后MBP、惡心嘔吐發(fā)生情況（±s，n＝25）

表3 兩組產(chǎn)婦脊髓麻醉后MBP、惡心嘔吐發(fā)生情況（±s，n＝25）

觀察項(xiàng)目基礎(chǔ) MBP（mmHg）最低 MBP（mmHg）脊髓麻醉至最低MBP出現(xiàn)時(shí)間（min）低血壓發(fā)生例數(shù)（%）麻黃素用量（mg）惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)（%）L組S組P 74.52 ± 3.331 54.84 ± 3.555 11.68 ± 2.135 5（20）8.10 ± 3.755 2（8）75.80 ± 3.279 55.28 ± 2.865 6.12 ± 3.346 12（48）6.00 ± 3.402 8（32）t（ χ2）－ 1.369－ 0.482 7.004 4.367 1.451 4.5 0.177 0.632 0.000 0.037 0.16 0.034

臨床麻醉中常利用局部麻醉藥的比重來控制其在蛛網(wǎng)膜下隙的分布與擴(kuò)散，進(jìn)而調(diào)控麻醉平面以滿足手術(shù)所需?；颊呒顾杪樽砗笾糜谧髠?cè)臥位，可能有利于左側(cè)麻醉平面的上升。Mendonca C等[7]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，脊髓麻醉左側(cè)臥位產(chǎn)婦先保持右側(cè)臥位2 min，再左側(cè)臥位的方法，可避免單側(cè)阻滯的出現(xiàn)。但參與本研究的L組產(chǎn)婦并沒有出現(xiàn)單側(cè)阻滯，可能是因?yàn)楸狙芯渴褂玫木致樗帪?0.75% 羅哌卡因，37℃時(shí)其密度為 0.998 8 g／m L，23℃時(shí)則為 1.003 8 g／m L，與腦脊液（密度 1.000 28 ～1.001 00 g／m L）可視為等比重[8]；相比于布比卡因或利多卡因，羅哌卡因起效較慢，麻醉平面固定較晚，仰臥位體位下，脊髓麻醉后至T6時(shí)間需（7.17 ± 1.69）min，故左側(cè)臥位 6 min 后轉(zhuǎn)為仰臥位并不導(dǎo)致單側(cè)阻滯。

本研究與以往類似研究的主要差異在于產(chǎn)婦脊髓麻醉后保持不同的左側(cè)臥位時(shí)間，而這可能對(duì)產(chǎn)婦血壓產(chǎn)生不同的影響。已有的若干研究均發(fā)現(xiàn)[7，9－10]，相比于即刻仰臥位，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦脊髓麻醉后左側(cè)臥位可有效延緩最高麻醉鎮(zhèn)痛平面的出現(xiàn)時(shí)間，但最高鎮(zhèn)痛平面、最低平均動(dòng)脈壓程度、低血壓及惡心嘔吐發(fā)生率均相似。本研究中，L組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛麻醉平面至T6時(shí)間為（8.58±2.83）min，明顯慢于 S 組的（7.17 ±1.69 ）min，兩組產(chǎn)婦最高鎮(zhèn)痛平面均達(dá)到T2，發(fā)生率亦相似。這是本研究與已有研究一致之處。但本研究發(fā)現(xiàn)，L組產(chǎn)婦脊髓麻醉后至最低平均動(dòng)脈壓出現(xiàn)時(shí)間為（11.68 ±2.135）min，明顯晚于 S 在的（6.12 ± 3.346） min，表明脊髓麻醉后保持左側(cè)臥位6 min可有效避免腔靜脈壓迫與脊髓麻醉擴(kuò)張血管效應(yīng)的同時(shí)產(chǎn)生。盡管兩組產(chǎn)婦的最低MBP、麻黃素用量相似，但L組產(chǎn)婦的低血壓、惡心嘔吐發(fā)生比例明顯降低。最低平均動(dòng)脈壓出現(xiàn)時(shí)間的延緩可能有利于產(chǎn)婦逐步適應(yīng)血壓的變化、增加補(bǔ)液量，從而穩(wěn)定產(chǎn)婦血壓，進(jìn)一步減少低血壓導(dǎo)致的惡心嘔吐。而在以往的研究中，產(chǎn)婦脊髓麻醉后保持左側(cè)臥位的時(shí)間約3min[9]；或先右側(cè)臥位2min，再改為左側(cè)臥位3min[7]，在Rucklidge MW等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦脊髓麻醉后保持不同體位直至麻醉鎮(zhèn)痛平面至T5。

本研究將低血壓定義為平均動(dòng)脈壓下降超過基礎(chǔ)值的20%，與已有的文獻(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的定義以及麻黃素的使用指針并不一致[11－12]，這也可能是本研究與某些研究結(jié)果有差異的原因。

產(chǎn)婦脊髓麻醉后保持左側(cè)臥位6 min與即刻仰臥位相比，盡管鎮(zhèn)痛麻醉平面至T6時(shí)間相差僅1～2 min，但可能不利于需要緊急終止妊娠的急診剖宮產(chǎn)。盡管本研究L組產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率較S組明顯下降，但仍達(dá)20%，且最低平均動(dòng)脈壓達(dá)（54.84±3.555）mmHg，與 S組相似，表明脊髓麻醉后保持左側(cè)臥位 6 min并不能完全避免剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生。因此，仍需尋求更佳的方法來預(yù)防脊髓麻醉后產(chǎn)婦低血壓[13]。

綜上所述，擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦脊髓麻醉后保持左側(cè)臥位6 min，能有效減緩麻醉鎮(zhèn)痛平面至T6的時(shí)間、延遲最低平均動(dòng)脈壓的出現(xiàn)時(shí)間、降低低血壓及惡心嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣。

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