史文文 孟憲斌 仇彩霞 孫健 王巖

氣管插管應激反應是指在全麻誘導氣管插管過程中引起的神經(jīng)反射，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導致一系列的心血管反應。在健康個體，一過性血壓升高和心動過速可無不良后果。但對患有高血壓、動脈硬化、心肌缺血、腦血管疾患或老年患者，嚴重的高血壓和心動過速可使心肌耗氧量劇增和心肌缺血，易致心律失常、心力衰竭，甚至更為嚴重的并發(fā)癥。因此而發(fā)生急性左心衰竭、顱內(nèi)動脈瘤破裂死亡的病例亦曾有報道，防治全麻插管(包括拔管)期心血管副反應受到臨床關(guān)注[1]。預防氣管插管導致的心血管應激反應是麻醉醫(yī)師的重要課題。本研究擬使用阿片類藥物舒芬太尼或芬太尼，同時應用硝酸異山梨酸酯預防氣管插管引起的心血管反應，同時觀察去甲腎上腺素和心鈉素的濃度變化。

為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇20例60～70歲既往有高血壓病史擇

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后，均首先進行靜脈穿刺，采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖。入室后靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg(2～3 mg)，長托寧0.5～1.0 mg，同時靜脈輸注林格氏液補充禁飲禁食導致的容量缺失，患者入睡后測量血壓，根據(jù)血壓情況靜脈注射硝酸異山梨酯30～40 μg/kg(0.1～0.2 mg)，麻醉誘導實驗組(Ⅰ組)患者靜推舒芬太尼20 μg，維庫溴胺0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，對照組(Ⅱ組)患者注射芬太尼200 μg，依托咪酯 0.2～ 0.3 mg/kg，維庫溴胺 0.1 mg/kg，誘導后由一位麻醉醫(yī)師完成氣管插管并一次成功。插管后接麻醉機行機械通氣，設(shè)定潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持采用靜吸復合麻醉。

1.3 觀察項目 兩組患者分別在五個時點：誘導前(T0)、插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、5 min(T3)、10 min(T4)，記錄收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率，同時抽血待測定血漿中的去甲腎上腺素和心鈉素的濃度。去甲腎上腺素和心鈉素的測定采用電化學發(fā)光法，設(shè)備為羅氏E601型電化學發(fā)光儀。

2 結(jié)果

血壓：兩組患者，插管前(T1)血壓均低于誘導前(T0)。與誘導前(T0)相比較，兩組患者插管后即可(T2)血壓均無明顯變化，舒芬太尼組(I)，插管后5 min(T3)、10 min(T4)血壓低于T0點。與插管前(T1)相比較，兩組患者插管后即可(T2)血壓均升高，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅱ)血壓依然高于插管前(T1)。兩組患者相比較，在插管后即可(T2)，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅱ)患者血壓高于舒芬太尼組(I)。(見表1)

心率：與插管前(T1)比較，兩組患者插管后即刻(T2)心率均升高，兩組之間無差別(見表1)。

去甲腎上腺素和心鈉素的變化：與誘導前(T0)相比較，兩組患者插管后即可(T2)去甲腎上腺素的濃度變化無統(tǒng)計學意義，與插管前(T1)相比較，兩組患者插管后即可(T2)去甲腎上腺素的濃度均升高，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅰ)依然高于插管前(T1)。兩組患者相比較，在插管后即可(T2)，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅰ)患者去甲腎上腺素的濃度高于舒芬太尼組(II)。兩組患者血漿中心鈉素的濃度插管后即可(T2)均有升高。兩組之間比較無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表1 麻醉誘導前后各時點SBP、DBP、HR變化(n=20，±s)

表1 麻醉誘導前后各時點SBP、DBP、HR變化(n=20，±s)

注：與 T0比較，#P ＜0.0，與 T1比較＊P ＜0.05，與Ⅱ組比較▲P ＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 116.1±6.3(mm Hg) Ⅱ 143.7±7.4 104.7±7.1# 154.6±9.2 133.9±3.7＊ 121.5±7.0 DBP Ⅰ 77.8±9.2 58.7±6.1# 72.9±7.6＊▲ 68.4±6.8＊▲ 65.8±7.0(mm Hg) Ⅱ 81.2±3.9 65.5±7.1# 94.9±7.6＊ 81.2±9.1＊ 70.1±6.9 HR Ⅰ 70.0±7.1 76.8±7.6 97.2±8.6＊ 87.6±8.7＊ 80.5±7.1(次/min) Ⅱ 72.4±8.2 68.8±8.5 98.8±7.1＊ 89.1±9.4＊SBP Ⅰ 147.2±7.2 107.3±7.9# 130.1±9.4＊▲ 117.2±7.7▲85.7±8.1

表2 各時點去甲腎上腺素(EN)和心鈉素(ANP)的變化化(n=20，± s，pg/ml)

表2 各時點去甲腎上腺素(EN)和心鈉素(ANP)的變化化(n=20，± s，pg/ml)

注：與T1比較＊P＜0.05，與Ⅱ組比較▲P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 EN Ⅰ 350±15.1 332±18.7 356±10.9＊▲ 345±11.2▲58.01±13.00 66.14±10.21 335±9.8Ⅱ345±12.3 338±10.6 370±13.2＊ 364±11.4＊ 354±12.1 ANP Ⅰ 66.32±14.26 61.38±11.25 87.52±12.44＊ 71.43±11.25 67.25±9.7Ⅱ66.54±10.46 64.32±12.00 92.22±15.57＊

3 討論

全麻氣管插管時可引起強烈的應激反應，如兒茶酚胺釋放、血壓增高、心動過速，使心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心肌缺血，并可能導致發(fā)生心腦血管意外。原發(fā)性高血壓患者交感神經(jīng)興奮性增加，全麻氣管插管導致的應激反應更加嚴重，如合并糖尿病、動脈粥樣硬化，血壓的劇烈波動，很容易發(fā)生心腦血管意外。如何減弱或消除氣管插管誘發(fā)的應激反應是日常麻醉工作必須面臨的挑戰(zhàn)。以往的文獻報道，阿片類藥物以及血管擴張藥均能夠減弱氣管插管反應。但至今為止，沒有一種藥物可以完全抑制氣管插管反應的發(fā)生。

舒芬太尼是一種人工合成的強效高選擇性阿片受體激動藥，具有抑制腎上腺素分泌、增加迷走神經(jīng)張力、抑制代謝和應激反應的作用，能阻斷氣管插管時來自喉部刺激的傳入，從而減輕氣管插管時心血管反應。插管前后血壓、心率波動不大，血流動力學相對比較平穩(wěn)。與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更多的優(yōu)點，包括起效更快，手術(shù)應激引起的血流動力學及激素水平變化更小，此外，舒芬太尼能減輕老年患者全麻誘導過程中對血流動力學指標的影響，意識恢復時間、氣管拔管時間均明顯短于芬太尼[2，3]。

單硝酸異山梨酯為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物，與其他有機硝酸酯一樣，主要藥理作用是松弛血管平滑肌。靜脈擴張使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓和肺毛細血管楔嵌壓減低;動脈擴張使外周血管阻力減低，特別是，能夠擴張冠狀動脈，使冠脈灌流量增加。總的效應是使心肌耗氧量減少，供氧量增多，降低心臟前、后負荷，降低肺動脈壓力和肺血管阻力，減低右心室負荷，從而改善心臟功能。

本研究復合舒芬太尼和硝酸異山梨酸酯預防氣管插管反應，與對照組相比，實驗組氣管插管后即刻、5 min的血壓低于對照組，比較有統(tǒng)計學意義。實驗組氣管插管后，去甲腎上腺素的升高不明顯，說明舒芬太尼比芬太尼能較好地抑制兒茶酚胺的釋放，抑制氣管插管反應。本研究沒有設(shè)立硝酸異山梨酸脂的對照組，因此，無法對硝酸異山梨酸脂的作用做出結(jié)論，在以后的研究中將繼續(xù)。

麻醉手術(shù)過程中血壓的劇烈波動，可造成神經(jīng)內(nèi)分泌活動改變，ANP可隨之變化。有實驗表明窺喉插管時，血壓升高，ANP增高，小劑量芬太尼能夠抑制因此應激引起的ANP的升高[1]。高血壓患者應激反應過強，心室舒縮功能受限，MAP升高很快導致房壓升高，小劑量芬太尼可能不足以抑制ANP分泌的增加，此時ANP增加被認為是一種代償性保護機制[4]。本研究中觀察到，兩組患者在氣管插管的即可ANP均升高，但兩組之間無差異。說明舒芬太尼和芬太尼對ANP的影響無明顯差別。

[1]張國樓.全麻插管期間心血管副反應的防治.臨床麻醉學雜志，2001，17(12)：673.

[2]徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展.安徽醫(yī)藥，2011，15(3) ：375-377.

[3]岳玲，范榮.舒芬太尼在老年患者全麻誘導中對血液動力學的影響.中國實用醫(yī)藥，2008，22(3)：121-122.

[4]孟凌新，張秉鈞.麻醉期手術(shù)中高血壓病人血漿心鈉素水平的變化. 臨床麻醉學雜志，1999，15(2)，69-70.