孫 麗，韋福起

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一組急性冠脈綜合征，病情進展可導致急性心肌梗死或猝死，安全有效的治療對改善預后有重要臨床價值。本研究應用前列腺素E1注射液聯(lián)合脈血康治療老年不穩(wěn)定型心絞痛，取得較好療效。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年7月—2012年8月于我院住院的老年不穩(wěn)定型心絞痛患者98例，年齡＞60歲，平均（72歲±3）歲。診斷標準依據(jù)1979年WHO關于缺血性心臟病的命名和診斷標準，包括初發(fā)型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、各型靜息性心絞痛及梗死后心絞痛。隨機分為對照組（59例）和治療組（59例）。排除有抗凝禁忌證者。

1．2 方法 對照組在常規(guī)治療（臥床、吸氧、低鹽低脂或糖尿病飲食，口服阿司匹林、辛伐他汀、β受體阻滯劑和／或合心爽、硝酸酯類及ACEI或ARB類）。治療組在上述基礎上予脈血康膠囊（貴州信邦制藥股份有限公司）每次0．5g，3次／日，連用14 d；同時前列腺素E1注射液（北京泰德制藥有限公司）10mg／d靜脈輸注，14d為一療程。

1．3 觀察指標 心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作間隔時間；心電圖ST－T改變；血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶時間（TT）、部分活化的凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fg）含量。觀察終點為發(fā)生心臟事件，如急性心肌梗死（AMI）、猝死、急診PCI及嚴重出血。

1．4 療效判定標準 顯效：心絞痛不再發(fā)作或每周少于2次，體力活動耐量增加，心電圖原有ST段壓低或T波倒置恢復正常，或ST－T改變有明顯改善；有效：心絞痛次數(shù)減少50%以上，或疼痛時間縮短，心電圖原有ST段壓低或T波倒置較前有改善；無效：心絞痛發(fā)作程度、次數(shù)持續(xù)時間及心電圖均無改善或發(fā)生AMI、猝死。

1．5 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11．0分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組間比較采用配對t檢驗。兩組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2．1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別及心絞痛的臨床癥狀、冠心病危險因素（如糖尿病、高血壓病、高脂血癥及吸煙史）等無明顯差異。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2．2 兩組患者凝血指標（見表2） 兩組患者血小板計數(shù)、TT、 APTT、PT及Fg含量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

表2 兩組患者凝血指標比較（±s）

表2 兩組患者凝血指標比較（±s）

組別 PLT（×109／L） Fg（g／L） APTT（s） PT（s） TT（s）治療組18．1±2．4 3．8±0．8 34．0±1．2 13．3±2．5 18．4±3．8對照組 16．5±3．6 4．1±1．1 38．9±2．7 12．9±2．8 20．5±2．7 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．3 兩組療效比較（見表3） 治療組總有效率為93．2%，高于對照組的84．7%（χ2＝11．248，P＜0．01）。

表3 兩組患者近期療效比較

2．4 兩組患者心絞痛發(fā)作比較（見表4） 兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時間術后與術前比較發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間明顯減輕（P＜0．05）。

表4 兩組患者心絞痛發(fā)作比較（±s）

表4 兩組患者心絞痛發(fā)作比較（±s）

與本組治療前比較，1）P＜0．05

組別 n 心絞痛發(fā)作頻率次／周心絞痛持續(xù)時間min對照組 治療前59 12．3±1．4 8．2±1．2治療后 59 1．2±0．61） 2．3±0．91）治療組 治療前 59 11．9±2．7 9．1±0．7治療后 59 6．8±2．11） 4．6±2．51）

2．5 兩組治療后ST－T（見表5） 治療組總有效率為73%，高于對照組的51%（χ2＝12．647，P＜0．01）。

表5 兩組患者治療后ST－T的比較

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛的病理特征主要為動脈粥樣硬化斑塊破裂，形成繼發(fā)性腔內(nèi)血栓。易破裂斑塊（惡性斑塊）的特點為大、中心脂質(zhì)多、膠原較少、纖維帽薄，病變處有大量巨噬細胞與被活化的T淋巴細胞，T淋巴細胞可產(chǎn)生干擾素γ，降低平滑肌增生能力，活化巨噬細胞與干擾素γ均可產(chǎn)生膠原酶，降解與減弱纖維帽，使斑塊易于破裂。這種破裂常見于輕到中度狹窄的冠脈狹窄，在病變與正常冠脈交界處發(fā)生，斑塊破裂后，大血栓阻塞血流，可引起暫時性缺血發(fā)作，少部分患者的血栓小，缺血發(fā)作由血管收縮引起。動力性冠狀動脈狹窄在不穩(wěn)定心絞痛的病理生理中亦起一定作用。由于斑塊多為偏心性（約71%），因此病變血管只要輕度收縮，即可致類似中度狹窄的冠脈阻塞。

在臨床治療中觀察到，前列腺素E1聯(lián)合脈血康等藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著。脈血康的主要成分是從水蛭中分離的水蛭素，水蛭素可明顯抑制血栓形成，并對已形成的血栓具有溶栓作用，而凝血酶誘發(fā)的血液凝固是血管血栓形成的主要機制［1］。水蛭素直接靶向凝血酶，可有效地防止纖維蛋白和血細胞結合形成血凝塊，可防止各類血栓的形成及延伸。Ahrens等［2］研究發(fā)現(xiàn)，水蛭素可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，降低血小板黏附性。血管內(nèi)皮細胞損傷和功能衰退引發(fā)血小板的激活，血小板通過其糖蛋白上的β1和α／αⅠ、Ⅱ受體與膠原組織結合，形成血小板黏附。凝血酶是作用最強的促進血小板激活的物質(zhì)，水蛭素與之結合可抑制凝血酶與血小板的結合，血小板受凝血酶刺激后的釋放，使兩者解離，減弱凝血酶激活血小板的作用，抑制血小板聚集。前列腺素E1通過增加血管平滑肌細胞內(nèi)的cAMP含量，抑制鈣離子游離，并抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌舒張，擴張血管［3，4］，增加冠狀動脈血流；改善血液流變學，可抑制血小板凝集，降低血小板的高反應和血栓素A（TXA）水平，可抑制血小板活化，促進血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)，改善紅細胞的變形能力；刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織型纖溶性物質(zhì)（t－PA），具有一定的直接溶栓作用。本臨床研究觀察到，前列腺素E1聯(lián)合脈血康治療組總有效率為93．2%，對照組為84．7%。兩組間血小板計數(shù)、凝血酶時間、部分活化的凝血活酶時間、凝血酶原時間及纖維蛋白原的含量治療前后差異無統(tǒng)計學意義。治療組心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時間較術前明顯減輕；治療后ST－T回落治療組總有效率為73%，高于對照組的51%。前列腺素E1注射液聯(lián)合脈血康治療老年不穩(wěn)定型心絞痛安全有效，且無明顯的毒副作用。

［1］ Hamon M．Mechanism of thrombosis：Physiopathology role of thrombin and its inhibition by modern therapies［J］．Arch MAL Coear Vaiss，2006，99（3）：5．

［2］ Ahrens I，Bode C，Peter K．Inhibition of platelet activation and agregation［J］．Hand Exp Pharmacol，2005，170：443．

［3］ 張旭光，張予民．前列腺素E1治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2006：4（）857－858．

［4］ 王蓉，曾曉榮．前列腺素E1對家兔缺血預處理心肌保護作用的影響［J］．中國微循環(huán)，2004，8（5）：367．