邵麗莉，劉麗軍，信栓力，常 超，馬燕霞趙秀峰，韓麗英，李 琴，孟利民，張仁杰

急性ST段抬高急性心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者預(yù)后的關(guān)鍵是盡早、持久、充分開通梗死相關(guān)血管（IRA）。隨著冠脈介入技術(shù)的推廣和普及，經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)股動(dòng)脈途徑術(shù)后平臥時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，使人們認(rèn)識(shí)到經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI的缺陷［1］。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入診療術(shù)以其損傷小、局部并發(fā)癥少、體位限制較少，手術(shù)前后對(duì)抗凝、抗血栓藥物限制小等優(yōu)點(diǎn)，而成為國(guó)外一些大型心臟中心的常規(guī)方法［2］。本研究觀察經(jīng)橈動(dòng)脈途徑對(duì)急性STEMI行急診PCI的臨床資料、成功率、并發(fā)癥等，并與經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑對(duì)STEMI介入治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 我科2010年1月—2012年12月連續(xù)行急診PCI治療的急性STEMI患者，共409例。其中橈動(dòng)脈組213例，男116例，女97例，年齡50歲～71歲（61歲±3歲）。股動(dòng)脈組196例，男106例，女90例，年齡40歲～65歲（59歲±2歲）。手術(shù)途徑方式由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)前情況討論決定。將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好、Allen試驗(yàn)陽性納入橈動(dòng)脈組，術(shù)中可能需行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或臨時(shí)起搏保護(hù)。橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱或Allen試驗(yàn)陰性者納入股動(dòng)脈組，如經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺困難，則術(shù)中改為經(jīng)股動(dòng)脈完成急診PCI。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 動(dòng)脈穿刺和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 兩組患者均采用Seldinger穿刺法行動(dòng)脈穿刺。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療組，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，成功后送入0．021〃直頭超滑導(dǎo)絲，置入6F泰爾茂橈動(dòng)脈鞘管，鞘管內(nèi)給予肝素5000U，硝酸甘油200μg防止血管痙攣，選用5F泰爾茂共用型造影管行冠狀動(dòng)脈造影。經(jīng)股動(dòng)脈介入治療組，應(yīng)用JR／JL造影導(dǎo)管常規(guī)行冠脈造影，根據(jù)病變情況，再選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管行PCI。

1．2．2 術(shù)后處理 經(jīng)橈動(dòng)脈組術(shù)后即刻拔出鞘管，穿刺部位使用泰爾茂橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，術(shù)后2h開始減壓，12h后解除壓迫器。經(jīng)股動(dòng)脈組術(shù)后4h拔除鞘管，局部按壓15min～20min待短暫松開無出血、滲血后，局部?jī)?yōu)力舒彈力繃帶加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)并臥床，12h后正常下地活動(dòng)。

1．3 PCI成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后血管殘余狹窄≤30%，TIMI血流3級(jí)；無PCI治療并發(fā)癥（主要分支受壓或閉塞、嚴(yán)重夾層、血栓形成、TIMI血流2級(jí)等）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入SPSS13．5統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 兩組一般資料及術(shù)中情況 兩組臨床基線特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。因病情需要，股動(dòng)脈組中5例應(yīng)用了IABP，4例應(yīng)用臨時(shí)起搏保護(hù)，橈動(dòng)脈組2例應(yīng)用臨時(shí)起搏保護(hù)。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 糖尿病例高血壓病例吸煙例總膽固醇mmol／L三酰甘油mmol／L橈動(dòng)脈組213 45 69 85 5．08±0．47 1．58±0．25股動(dòng)脈組 196 39 56 68 5．16±0．51 1．62±0．28統(tǒng)計(jì)值 χ2＝0．09χ2＝0．70 χ2＝1．18 t＝1．17 t＝1．25 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 兩組患者介入治療結(jié)果 兩組患者梗死相關(guān)血管、TIMI血流0級(jí)者，手術(shù)耗時(shí)、目標(biāo)血管PCI成功率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），經(jīng)股動(dòng)脈途徑組平均鞘管置入時(shí)間為4．25min±2．67min，橈動(dòng)脈途徑組為5．13min±2．63min，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。詳見表2。本研究中有4例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗，立即改經(jīng)股動(dòng)脈途徑手術(shù)成功。

表2 兩組急性心肌梗死行直接PCI患者介入情況比較

2．3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率橈動(dòng)脈組明顯低于股動(dòng)脈組（P＜0．01）。經(jīng)股動(dòng)脈組假性動(dòng)脈瘤18例，經(jīng)彩超定位下壓迫吸收，腹膜后血腫1例，經(jīng)輸血保守治療吸收治愈。詳見表3。

表3 術(shù)后住院時(shí)間及主要心血管事件并發(fā)癥

3 討 論

經(jīng)股動(dòng)脈PCI術(shù)是冠脈介入治療的經(jīng)典途徑，但采用股動(dòng)脈途徑時(shí)發(fā)生周圍血管和出血并發(fā)癥相對(duì)多見，如血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺，有時(shí)甚至需要輸血治療，在臨床需要積極抗凝的情況下更易發(fā)生。而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行PCI有一定的優(yōu)越性，術(shù)后可迅速止血，患者即可下床活動(dòng)，減少了周圍血管和出血并發(fā)癥的發(fā)生［3］。本研究中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑平均鞘管置入時(shí)間多于股動(dòng)脈途徑組，有4例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗，立即改經(jīng)股動(dòng)脈途徑成功。因股動(dòng)脈直徑粗，導(dǎo)管操作相對(duì)容易，不易發(fā)生導(dǎo)管操作誘發(fā)的血管痙攣；但同樣因?yàn)楣蓜?dòng)脈粗、解剖部位深、有重要血管神經(jīng)伴行，與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥（如血腫、假性動(dòng)脈瘤、血管迷走反射、動(dòng)靜脈漏）等明顯多于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。同時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈途徑還存在術(shù)后強(qiáng)制體位，導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)后不適，如不能入睡、腰背部疼痛、尿潴留等缺點(diǎn)。本研究中經(jīng)股動(dòng)脈途徑發(fā)生假性動(dòng)脈瘤18例，迷走反射15例；而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑無假性動(dòng)脈瘤，迷走神經(jīng)反射4例，明顯低于股動(dòng)脈組。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)治療AMI可能將是傳統(tǒng)意義上的經(jīng)股動(dòng)脈PCI的一個(gè)安全、有效的替代方法。大多數(shù)人手部的血液供應(yīng)由尺動(dòng)脈提供豐富側(cè)支循環(huán)，即使橈動(dòng)脈閉塞也不會(huì)引起手部嚴(yán)重缺血［4］。在橈動(dòng)脈穿刺部位一般無橈神經(jīng)伴行，與神經(jīng)有關(guān)的并發(fā)癥也極少發(fā)生。此外，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的最大優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不限制體位，避免了強(qiáng)制體位帶來的不適，減少了長(zhǎng)時(shí)間臥床和制動(dòng)給患者帶來的痛苦，而且縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用［5］。

在熟練掌握經(jīng)股動(dòng)脈途徑擇期、急診PCI的基礎(chǔ)上開展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈造影、擇期PCI，最后才開展急診PCI，它與傳統(tǒng)股動(dòng)脈途徑互為補(bǔ)充，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、Allen試驗(yàn)陽性、橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好患者可首選；而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、可能需要IABP或臨時(shí)起搏器，以及可能需要7F以上導(dǎo)管的患者，則應(yīng)該選擇經(jīng)股動(dòng)脈途徑。

［1］ Hetherington SL，Adam Z，Morley R，et al．Primary percutaneous coronary intervention for acute ST－segment elevation myocardial infarction：Changing patterns of vascular access，radial versus femoral artery［J］．Heart，2009，95（19）：1612－1618．

［2］ Philippe F，Larrazet F，Meziane T，et al．Comparison of transradial vs．transfemoral approach in the treatment of acute myocardial infarction with primary angioplasty and abciximab［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2004，61（1）：67－73．

［3］ Louvard Y，Lefevre T，Allain A，et al．Coronary angiography through the radial or the femoral approach：The CARAFE study［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2001，52（2）：181－187．

［4］ Kim JY，Yoon J，Jung HS，et al．Feasibility of the radial artery as a vascular access route in performing primary percutaneous coronary intervention［J］．Yonsei Med，2005，46（4）：503－510．

［5］ Ochiai M，Isshiki T，Toyioizumi H，et al．Efficacy of transradial primary stenting in patients with acute myocardial infarction［J］．Am J Cardiol，1999，83（6）：966－968．