彭劍 雙東思 汪敏 郭卉 蘇晞

他汀類藥物是心血管疾病中常用的一類藥, 但是他汀類藥物的種類繁多, 各有特點(diǎn), 合理選擇他汀類藥物是臨床非常重要的一個(gè)問題。臨床合理用藥是基于安全、有效、經(jīng)濟(jì)三個(gè)原則進(jìn)行評估優(yōu)選, 這是一個(gè)多準(zhǔn)則決策問題。對此類問題, 可利用層次分析法進(jìn)行綜合評估獲得最佳方案。本研究利用層次分析法,

根據(jù)患者不同的需求, 基于性價(jià)比對臨床最常見的不同劑量他汀類調(diào)脂藥進(jìn)行綜合評分, 獲得個(gè)體化的最佳方案,為臨床醫(yī)生做出科學(xué)決策提供依據(jù)。

1 研究方法和數(shù)據(jù)來源

1.1 層次分析法 層次分析法是一種實(shí)用的多準(zhǔn)則決策方法, 可有效的選擇最優(yōu)化的方案。其基本思想是應(yīng)用這種方法, 決策者通過將復(fù)雜問題分解為若干層次和若干因素, 在各因素之間進(jìn)行簡單的比較和計(jì)算, 就可以得出不同方案的權(quán)重, 為最佳方案的選擇提供依據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)來源 CARE［1］研究主要研究普伐他汀鈉40 mg,進(jìn)行5年隨訪, 降低LDL-C27%。MRLaw等［2］做的一項(xiàng)薈萃分析顯示阿托伐他汀不同劑量的調(diào)脂效果。其他調(diào)脂藥調(diào)脂強(qiáng)度數(shù)據(jù)來源于 Scott M. Grundy 等［3］的研究。價(jià)格根據(jù)本院2011年11月5日藥房提供數(shù)據(jù)。

表1 各種他汀類調(diào)脂藥降低LDL-C強(qiáng)度及價(jià)格

1.3 問卷調(diào)查表的設(shè)計(jì) 每個(gè)人的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會背景不同, 對準(zhǔn)則層調(diào)脂強(qiáng)度和費(fèi)用的權(quán)衡不一樣, 通過醫(yī)生評估和問卷調(diào)查獲得個(gè)體化的需求信息, 如下表2。

表2 問卷調(diào)查表

2 建立層次分析模型

2.1 模型建立 建立的層次分析模型如下：

2.2 構(gòu)造判斷矩陣及一致性檢驗(yàn) 層次分析法對每一層次的各個(gè)要素的相對重要性給出判斷, 這些判斷用數(shù)值表述,構(gòu)成判斷矩陣。分別建立如下判斷矩陣及進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2.2.1 構(gòu)建相對于調(diào)脂強(qiáng)度各類調(diào)脂藥的兩兩比較矩陣如表3：

2.2.2 構(gòu)建相對于價(jià)格各類調(diào)脂藥的兩兩比較矩陣如表4：

表3 判斷矩陣C1-P

表4 判斷矩陣C2-P

因價(jià)格指標(biāo)需要保持方向的一致性, 因此計(jì)算前將該矩陣進(jìn)行轉(zhuǎn)置。

2.2.3 構(gòu)建調(diào)脂強(qiáng)度價(jià)格矩陣 不同的患者對調(diào)脂藥的選擇的差異主要體現(xiàn)在對調(diào)脂強(qiáng)度和費(fèi)用的權(quán)衡上。本研究根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評估, 如果患者血脂不是特別高, 強(qiáng)調(diào)價(jià)格C2遠(yuǎn)遠(yuǎn)比調(diào)脂強(qiáng)度C1重要, 構(gòu)建如下判斷矩陣：

表5 判斷矩陣(C-A)

則計(jì)算綜合權(quán)重 , W=(w(1), w(2))w(1)

各類他汀性價(jià)比總積分由大到小依次為：辛伐他汀20 mg 0.2165 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1616 ；氟伐他汀 80 mg 0.142；辛伐他汀 40 mg 0.1168；瑞舒伐他汀 10 mg 0.0898；阿托伐他汀 20 mg 0.0881 ；普伐他汀 40 mg 0.0828 ；阿托伐他汀 40 mg 0.0554 ；普伐他汀 80 mg 0.0469 ；

同理如果患者強(qiáng)調(diào)費(fèi)用和調(diào)脂強(qiáng)度同樣重要, 獲得如下判斷矩陣：

表6 判斷矩陣(C-A)

各類他汀性價(jià)比總積分由大到小依次為：辛伐他汀20 mg 0.166 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1382；氟伐他汀 80 mg 0.122 ；辛伐他汀 40 mg 0.1133；瑞舒伐他汀 10 mg 0.11；阿托伐他汀 20 mg 0.1051；阿托伐他汀 40 mg 0.0948；普伐他汀40 mg 0.0814 ；普伐他汀 80 mg 0.0692 ；

上述2種情況醫(yī)生決策是首選辛伐他汀20mg ,其次為阿托伐他汀10mg和氟伐他汀80mg。

同理如果患者血脂較高, 強(qiáng)調(diào)調(diào)脂強(qiáng)度遠(yuǎn)比費(fèi)用重要,獲得如下判斷矩陣：

表7 判斷矩陣(C-A)

各類他汀性價(jià)比總積分由大到小依次為：阿托伐他汀40 mg 0.1342 ；瑞舒伐他汀 10 mg 0.1301 ；阿托伐他汀 20 mg 0.1221 ；辛伐他汀 20 mg 0.1156 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1148 ；辛伐他汀 40 mg 0.1098 ；氟伐他汀 80 mg 0.102 ；普伐他汀 80 mg 0.0915 ；普伐他汀 40 mg 0.0799 ；此時(shí)此醫(yī)生決策是首選阿托伐他汀40 mg ,其次為瑞舒伐他汀10 mg和阿托伐他汀 20 mg。

3 討論

根據(jù)我國2001年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中的合理用藥的定義：安全、有效、經(jīng)濟(jì), 在患者最小的用藥風(fēng)險(xiǎn)的前提下, 達(dá)到用藥有效的首要目標(biāo), 以盡可能低的成本換取最大的治療效果。任意夸大或忽略都不利于患者獲得最佳的治療效果。

由于我國幅員遼闊, 各地經(jīng)濟(jì)差異很大, 患者的需求存在很大的差異, 因此針對不同的經(jīng)濟(jì)條件不同的患者需求采取個(gè)體化的治療方案非常必要。合理選擇他汀實(shí)質(zhì)上是一個(gè)多準(zhǔn)則問題, 根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn), 即時(shí)對調(diào)脂藥的療效和價(jià)格有準(zhǔn)確的橫向?qū)Ρ? 但對患者的需求主要依靠主觀判斷, 因此具有很大的隨意性和主觀性, 常常導(dǎo)致決策的差異。可以運(yùn)用層次分析法進(jìn)行綜合評估可以獲得相當(dāng)準(zhǔn)確的結(jié)論。

國內(nèi)陳曉鳳［4］基于層次分析法對用藥合理性進(jìn)行分析,考慮治療效果、安全方便和費(fèi)用合理三個(gè)準(zhǔn)則。

針對他汀類調(diào)脂藥的特點(diǎn), 根據(jù)合理性的要求, 首先是藥物的安全性, 鑒于他汀類藥物相對比較安全, 導(dǎo)致的不良反應(yīng)本身較低, 具體表現(xiàn)在如肝毒性和肌毒性。一項(xiàng)包含 4S、CARE、LIPID、AFCAPS /TEXCAPS 和 WOSCOPS 五個(gè)大型試驗(yàn)的薈萃分析［5］結(jié)果顯示他汀與安慰劑相比發(fā)生肝酶升高的比例為 (1.9%VS 1.7% , P= 0.17) , 肌病的比例為 (0.3% VS 0.3% , P=0.29)。CTT 薈萃分析［6］表明服用他汀 5 年發(fā)生橫紋肌溶解的危險(xiǎn)與安慰劑的比例均為0.02% (P=0.4) ,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此未將不良反應(yīng)納入本研究中。

而調(diào)脂藥的有效性主要體現(xiàn)在降低LDL-C上, 因此本研究將降低LDL-C的強(qiáng)度作為調(diào)脂有效性的指標(biāo)。他汀通過調(diào)脂和多效應(yīng)作用, 使高脂血癥患者的死亡率和心血管疾病發(fā)生率顯著下降［7］。其多效應(yīng)因存在分歧, 暫不納入評估指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)主要體現(xiàn)在藥物的價(jià)格上。本研究主要關(guān)注他汀的性價(jià)比。

由于 2004年最初的 ARMYDA 研究［8］(阿托伐他汀減少血管成形術(shù)中心肌損害)顯示阿托伐他汀組較安慰劑組圍手術(shù)期MI發(fā)生率降低了13% (P = 0.025),阿托伐他汀PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療獲益方案獲得認(rèn)同, 因此阿托伐他汀成為目前市場上最暢銷的他汀類處方藥。本研究同樣顯示在阿托伐他汀在不同的人群均能獲得很高的性價(jià)比。如患者更關(guān)注藥物的有效性, 則可依次選擇阿托伐他汀40 mg, 瑞舒伐他汀10 mg,阿托伐他汀20 mg。關(guān)注價(jià)格的患者, 依次選擇選擇辛伐他汀 20 mg, 阿托伐他汀 10 mg, 氟伐他汀 80 mg。

對于性價(jià)比, 不同的患者有不同的選擇, 根本原因在于對藥物有效和費(fèi)用的權(quán)衡上。對于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較好的患者,如不重視費(fèi)用, 更關(guān)注藥物的有效性, 認(rèn)為有效遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于價(jià)格 , 則可依次選擇阿托伐他汀 40 mg, 瑞舒伐他汀 10 mg,阿托伐他汀20 mg。而最不應(yīng)該選普伐他汀鈉40 mg。而對于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的患者, 認(rèn)為價(jià)格價(jià)格和效果同樣重要或者價(jià)格比效果重要 , 則依次選擇辛伐他汀 20 mg, 阿托伐他汀 10 mg, 氟伐他汀80 mg。最不應(yīng)選普伐他汀鈉80 mg。本研究通過問卷調(diào)查的方法可以獲得個(gè)體化的性價(jià)比最佳的他汀類藥物。這也和臨床實(shí)踐中使用的情況是相符合的。但是本研究的局限性在于并未關(guān)注調(diào)脂藥的其他作用, 同時(shí)并未將安全性列入。盡管他汀發(fā)生這些不良反應(yīng)的情況是罕見的, 但是由于個(gè)體差異或合并多種并發(fā)癥、既往有肌肉、肝臟及腎臟疾病等, 我們不容忽視其發(fā)生, 實(shí)際上隨著調(diào)脂藥劑量的增加肝毒性和肌毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加。而普伐他汀鈉從性價(jià)比來看并無優(yōu)勢, 但是因其獨(dú)特的肝代謝途徑, 非肝細(xì)胞色素P450代謝,其肝毒性和肌毒性低, 適合肝毒性和肌毒性高危的患者。

其實(shí)醫(yī)生在臨床中會遇到各種決策, 每一種決策基于不同的準(zhǔn)則都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn), 層次分析法為解決此類多準(zhǔn)則的決策問題提供了一個(gè)有用的工具。

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