齊永輝 劉樹(shù)軍 李光偉 張秋穎 孫 晶 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

血液透析(HD)被公認(rèn)為是治療尿毒癥的主要方法，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性腎衰竭透析患者長(zhǎng)期生存率不斷提高，但微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥仍是影響維持性(MHP)患者生存時(shí)間和質(zhì)量的重要因素。HD中引起微炎癥反應(yīng)的因素很多，透析膜生物相容性也是導(dǎo)致微炎癥反應(yīng)的一個(gè)因素。本研究比較臨床常用的4種類(lèi)型透析器治療的MHD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，探討透析膜的生物相容性和通透性與HD患者微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2007年12月至2008年12月在我院進(jìn)行MHD治療的非糖尿病患者100例作為研究對(duì)象，其中男58例，女42例，平均年齡(62.70±5.17)歲，每周透析3次，透析時(shí)間均12個(gè)月。入選患者的原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎(50例)、高血壓腎病(21例)、慢性間質(zhì)性腎炎(14例)、慢性腎盂腎炎(8例)、多囊腎(4例)、梗阻性腎病(2例)、溶血尿毒綜合征(1例)。所有患者治療中血壓控制穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性自身免疫性疾病，近3個(gè)月未合并感染、心衰，未輸血。

1.2 方法 患者隨機(jī)分為低通量醋酸纖維素膜組(CA-LF)、高通量醋酸纖維素膜組(CA-HF)、低通量聚砜膜組(PS-LF)、高通量聚砜膜組(PS-HF)。透析器分別使用CA-HP150(美國(guó)Baxter Healthcare Corporation)、190U(日本尼普洛株式會(huì)社)、Polyflux-6LR(德國(guó) Gambro Dialysatoren GmbH)、Primus1350(美國(guó)Minntech Corporation)。研究期間以下透析參數(shù)保持不變:血流量230 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析3次，每次4 h。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液?；颊叻謩e于透析前及透析后30 min于肘正中靜脈采血;血漿總蛋白、血漿白蛋白、膽固醇由本院檢驗(yàn)科協(xié)助檢測(cè);利用ELISA試劑盒(達(dá)科為公司)檢測(cè)白介素(IL)-6、IL-10及高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 各組血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)及肱三頭肌皮褶(TSF)、上臂中部肌肉周徑(MAMC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較各組透析后MHD患者Alb水平均較透析前顯著上升(P＜0.05);與CA-LF組比較，PS-HF和 CA-HF組上升顯著(P＜0.05)，其中尤以PS-HF增高最明顯。各組MHD患者Scr水平透析后均顯著下降(P＜0.05)，與CA-LF組比較，PS-HF和CAHF組下降顯著(P＜0.05)，其中尤以PS-HF下降最明顯。見(jiàn)表 1，表 2。

2.2 各組間IL-6、IL-10及hsCRP水平比較 見(jiàn)表3。

表1 各組TSF、MAMC、BMI變化(±s)

表1 各組TSF、MAMC、BMI變化(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05

組別 TSF(mm)治療前 治療后MAMC(cm)治療前 治療后BMI(kg/m2)治療前 治療后CA-LF 13.66±1.24 15.91±0.921) 23.47±1.46 25.91±1.071) 21.86±2.30 24.31±2.521)CA-HF 13.85±0.77 16.35±4.161) 23.85±0.77 26.15±4.461) 23.85±0.77 27.35±3.201)PS-LF 13.30±0.75 16.17±1.391) 22.50±0.70 26.98±2.241) 22.50±0.70 27.18±3.481)PS-HF 13.26±0.65 16.48±1.061) 23.26±1.74 27.48±1.291) 22.86±0.59 28.08±3.961)P值 0.668 0.982 0.4 0.768 0.146 0.329 F值0.53 0.057 1.044 0.381 2.057 1.237

表2 各組Alb及Scr變化(±s)

表2 各組Alb及Scr變化(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與CA-LF組比較:2)P＜0.05;與PS-LF組比較:3)P＜0.05

組別 Alb(g/L)治療前 治療后Scr(μmol/L)治療前 治療后CA-LF 33.67±1.25 36.31±0.791) 974.88±11.95 466.18±6.271)CA-HF 33.85±0.77 40.15±1.281)2) 977.35±16.82 379.23±16.591)2)PS-LF 32.50±0.70 39.38±0.531)2) 978.23±22.51 400.09±13.111)2)PS-HF 32.86±0.59 43.88±0.611)2)3) 982.86±23.58 333.11±12.341)2)3)P值 0.07 0.00 0.93 0.00 F值2.79 66.16 0.15 95.72

表3 不同類(lèi)型透析器對(duì)血清IL-6、hsCRP、IL-10的影響(±s)

表3 不同類(lèi)型透析器對(duì)血清IL-6、hsCRP、IL-10的影響(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與 CA-LF組比較:2)P＜0.05

組別 IL-6(pg/ml)治療前 治療后hsCRP(ng/ml)治療前 治療后IL-10(pg/ml)治療前 治療后CA-LF 16.01±3.72 52.31±11.421) 14.77±1.41 28.51±1.371) 6.07±1.70 15.91±0.921)CA-HF 15.39±2.20 47.13±3.301)2) 13.59±1.85 25.53±3.291)2) 6.85±1.87 17.37±2.271)PS-LF 17.12±3.30 38.59±1.851)2) 13.32±1.70 23.99±2.491)2) 6.70±1.74 17.17±3.481)PS-HF 16.52±2.57 33.88±2.571)2) 13.52±2.14 22.72±1.551)2) 7.46±1.69 18.38±1.601)P值 0.826 0.01 0.584 0.007 0.665 0.422 F值0.298 9.905 0.667 5.872 0.535 0.992

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是(MHD)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是HD患者死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)是MHD患者隱匿性存在的一種病理狀態(tài)，是引起和加劇營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。營(yíng)養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)可互為因果，稱(chēng)之為“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征”(MICS)，或“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征”〔1〕。有研究表明〔2〕，老齡MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非老齡組，其營(yíng)養(yǎng)狀況更差，MIS和MQSGA評(píng)分更嚴(yán)重，與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的Alb、TF明顯降低，總膽固醇(TC)和Scr水平較低，總鐵結(jié)合量(TIBC)顯著降低，而鐵蛋白(Ft)水平較高，體重指數(shù)、肌肉群和體脂含量降低，炎癥因子水平較高，尤其具有較高水平血清IL-6。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，老齡MHD患者具有低生存率、高病死率、高住院率的特點(diǎn)，一般預(yù)后更差，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

HD中引起微炎癥反應(yīng)的因素很多，透析膜生物相容性也是導(dǎo)致微炎癥反應(yīng)的一個(gè)因素。透析膜作為一種非生物物質(zhì)，與人體血管內(nèi)皮始終存在差別，不可避免地會(huì)引起機(jī)體的異常反應(yīng)。生物相容性好的透析膜可降低微炎癥反應(yīng)，影響免疫功能，減少氧化應(yīng)激，減輕對(duì)血管內(nèi)皮功能的損傷，截留內(nèi)毒素，減少血栓的形成以及增加磷的清除等。透析膜相同的情況下，高通量透析器透析效果優(yōu)于低通量透析器。高通量透析器清除方式從低通量透析彌散為主的方式增加為彌散、對(duì)流及吸附三者的結(jié)合，在保證對(duì)小分子溶質(zhì)清除的基礎(chǔ)上明顯提高了對(duì)中、大分子溶質(zhì)的清除。與低通量透析器相比，高通量透析器具有良好的生物相容性〔3〕。一方面可減少患者的補(bǔ)體激活及炎癥反應(yīng)，更好地發(fā)揮促紅細(xì)胞生成素的效果，同時(shí)減少血膜反應(yīng)所致濾器凝血，減少失血。另一方面還可能與高通量透析降低血PTH，改善骨髓的造血功能，降低中、大分子毒素水平，更好地清除體內(nèi)的多種中分子炎癥介質(zhì)，改善透析患者的慢性微炎癥狀態(tài)〔4〕，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良。本文采用臨床常用的聚砜膜和醋酸纖維素膜兩種透析器，發(fā)現(xiàn)MHD患者具有較高的炎癥因子水平，與現(xiàn)有研究結(jié)果相符〔5〕;同時(shí)，現(xiàn)有研究表明，相同透析器的前提下，高通量透析可通過(guò)減輕炎癥和增加中分子物質(zhì)的清除來(lái)改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。藍(lán)天座等〔6〕的研究顯示，治療12 w后，常規(guī)血液透析組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)改善不明顯，而高通量血液透析組患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。本研究結(jié)果表明，在MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善方面，高通量透析效果總體優(yōu)于低通量透析，但人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著性差異。

綜上所述，老年MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)不良，透析膜材料和通透性與MHD患者存在的微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有直接的關(guān)系，使用生物相容性好的高通量透析膜可降低微炎癥相關(guān)因子IL-6及hsCRP釋放，提高抗微炎癥的IL-10的水平，改善血透患者的微炎癥狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)患者的生存質(zhì)量具有重要的意義。

1 Dummer CD，Thom FS，Veronese FV.Chronic renal disease，inflammation and atherosclerosis:new concepts about an old problem〔J〕.Rev Assoc Med Bras，2007;53(5):446-50.

2 王文龍，王會(huì)玲，陸 石，等.老齡維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)的臨床分析〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009;10(7):599-603.

3 Davenport A.The role of dialyzer membrane flux in bio-incompatibility〔J〕.Hemodial Int，2008;12(Suppl 2):29-33.

4 蔡 礪，劉慧蘭，吳 華，等.高通量血液透析可以有效地清除β2-微球蛋白和改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)〔J〕.中國(guó)血液凈化，2010;9(1):25-8.

5 肖觀清，林麗華，黃英偉，等.血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查及其影響因素〔J〕.中國(guó)血液凈化，2003;2(11):607-10.

6 藍(lán)天座，于 黔，閔亞麗，等.高通量透析對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響〔J〕.臨床醫(yī)藥，2011;20(9):65-6.