周洪偉 周 芳(上海普瑞眼科醫(yī)院，上海 200336)

白內(nèi)障是眼科常見病和多發(fā)病，目前是居我國首位的致盲原因〔1〕。本文在2012年3～5月對茌平縣老年人(≥60歲)進(jìn)行了白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查，以期為防盲治盲提供流行病學(xué)資料和科學(xué)決策的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查地點和人群 茌平縣位于山東省聊城市，境內(nèi)均為海拔較低的平原。2005年底的資料表明全縣轄2個街道辦事處，6個鎮(zhèn)，8個鄉(xiāng)，819個村民委員會，1 114個自然村?？倯魯?shù)17.87萬，總?cè)丝跀?shù)57.65萬，農(nóng)業(yè)人口數(shù) 42.90萬，非農(nóng)業(yè)人口數(shù)14.75萬，漢族占99.62%。

1.2 調(diào)查人群的確定及抽樣方法 《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第二條規(guī)定:本法所稱老年人是指60周歲以上的公民。本調(diào)查結(jié)合國內(nèi)實際情況采用這一定義。根據(jù)北京順義地區(qū)盲患病率P=0.028〔2〕(可信度:1－alpha=95%)計算，取25%的相對誤差，根據(jù)樣本量計算公式n=Z2P(1－P)/B2，P=0.028，B=0.028 ×0.25=0.007，95%可信度時 Z=1.96，得出所需的樣本量n=2 134。假設(shè)本調(diào)查的抽樣作用系數(shù)為1.25，調(diào)查受檢率可達(dá)90%，則所需樣本人數(shù)為2 134×1.25/0.9=2 964例。樣本人群來自全縣的2個街道辦事處，6個鎮(zhèn)，8個鄉(xiāng)。按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍人口占全縣戶籍人口的比例分配樣本數(shù)，然后計算出抽取村民小組的數(shù)量。將行政村下轄的村民小組或居委會作為基本的抽樣單位，每個小組人數(shù)100人左右，＜100人的小組與地理上相鄰的小組合并，＞200人的小組進(jìn)行拆分，然后進(jìn)行編號，共計基本抽樣單位43 674個。應(yīng)用隨機數(shù)字表的方法在抽樣單位中抽取調(diào)查點，實際抽取共計23個調(diào)查點，共計3 036人。

1.3 調(diào)查方法 抽取到的村民小組(或居委會)下≥60歲的人員均納入到調(diào)查范圍內(nèi)。檢錄村民小組或居委會內(nèi)成員。排除不在當(dāng)?shù)爻Ｗ『驼{(diào)查期間不能返回的居民，若排除比例大于1/5，以戶為單位隨機選取該村級行政單位內(nèi)未納入的居民來補充。入戶調(diào)查，每名受調(diào)查者均由第一作者告知本調(diào)查的目的、程序及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。對同意的老年人進(jìn)行編號。將地理上相鄰的5～10戶居民中同意的老年人集中到一起，由第一作者講解并完成問卷調(diào)查，行動不便的單獨在住處完成問卷調(diào)查及檢查，不能耐受檢查的放棄體檢，有聾或啞情況之一的老年人放棄問卷調(diào)查。由第一作者以燈箱式視力表查視力，在排除青光眼癥狀、青光眼近期發(fā)作史及高眼壓后，以復(fù)方托吡卡胺給雙眼擴瞳，15 min后檢查，可再次滴復(fù)方托吡卡胺，確保每名受調(diào)查者雙眼瞳孔直徑＞6 mm。

1.4 檢查方法 第一作者以目樂-KJ手持式裂隙燈檢查編號的患者雙眼。以16倍放大率檢查，固定先檢查左眼再檢查右眼。按照 HR Taylor等〔3〕描述的方法，以寬 0.1 mm，高 8～9 mm，30°入射角的光束檢查核，以裂隙燈自帶數(shù)碼相機拍攝1張相片。以后照法檢查皮質(zhì)，光束寬0.5～1 mm，高4～5 mm，光束先從瞳孔的一側(cè)照入，再從另一側(cè)照入，裂隙燈的焦點在前后方向上改變位置，這樣整個皮質(zhì)都可以用后照法清楚的檢查，以數(shù)碼相機在4個光束的位置上拍攝4張相片。以后照法檢查后囊，并以數(shù)碼相機拍攝1張相片。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 歷次拍攝相片均帶回。由第一作者以HR Taylor的4張標(biāo)準(zhǔn)相片對核混濁進(jìn)行分級〔3〕。對皮質(zhì)相片進(jìn)一步確定有無皮質(zhì)楔或輻及其他皮質(zhì)混濁，僅對后照法中能看到的混濁進(jìn)行分級，若有皮質(zhì)混濁，估計整個混濁區(qū)(假設(shè)各混濁區(qū)是相鄰的)相加所占晶體總圓周的比例，按HR Taylor表2的方法對皮質(zhì)混濁進(jìn)行分級〔3〕。以裂隙燈光束高度作為參照，計算后囊下混濁的垂直和水平尺寸(以mm計)，相乘得到大約的后囊下混濁的面積(mm2)〔3〕。白內(nèi)障診斷采用如下標(biāo)準(zhǔn):單眼視力＜0.5，晶體混濁，無白內(nèi)障以外原因引起的視力下降。白內(nèi)障手術(shù)史診斷為白內(nèi)障。

1.6 調(diào)查問卷 包含5項，即糖尿病史、日光照射史、青光眼病史、近視史、吸煙史。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用數(shù)學(xué)公式計算結(jié)合SAS6.12軟件進(jìn)行分析，行Fisher精確檢驗及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

23個調(diào)查點共計3 036人，其中60歲以上老年人394人，358人參與了體檢，應(yīng)答率90.86%;其中患白內(nèi)障114例，總患病率為31.84%。未參與體檢的36人中，23人拒絕參與調(diào)查，13人不能耐受視力檢查或裂隙燈檢查。所有參與體檢者完成有效問卷調(diào)查338份。

2.1 不同年齡、性別及不同病史者白內(nèi)障患病情況 接受檢查者的人口統(tǒng)計學(xué)特征及患白內(nèi)障人數(shù)分布見表1。調(diào)查問卷結(jié)果以人數(shù)表示，患白內(nèi)障眼數(shù)及白內(nèi)障分型見表2。

白內(nèi)障總患病率p的一致最小方差無偏估計量(UMVUE)為0.318 4，總患病率P的95%置信區(qū)間為(0.270 5，0.369 4)。性別對患病率影響的顯著性檢驗:比率差的大樣本檢驗P=0.025 7，檢驗P=0.034 26，F(xiàn)isher精確檢驗 P=0.030 77，均提示女性白內(nèi)障患病率在0.05的顯著性水平下明顯高于男性。年齡對患病率顯著的影響性檢驗，P=8.04×10－9可在0.05的顯著性水平下認(rèn)為年齡對患病率有顯著影響。年齡與患病率的密切程度，用Pearson列聯(lián)系數(shù)衡量為0.31。應(yīng)用Cochran趨勢檢驗=36.40，P=1.60×10－9，可在0.05的顯著性水平下認(rèn)為隨著年齡的增長患病率顯著提高。在年齡給定的情況下，檢驗性別與患病與否的條件獨立性:將年齡作為分層變量，采用 Cochran-Mantel-Haenszel檢驗，Mantel-Haenszel X-squared=3.269 8，df=1，P=0.070 57，因此在 0.05 的顯著性水平下，沒有充分的理由認(rèn)為在年齡給定的情況下，性別與患病與否條件不獨立，即在年齡給定的情況下，性別對患病率的影響不顯著。

2.2 各影響因素對白內(nèi)障患病率的影響 5個影響因素對白內(nèi)障患病率的影響用比值比(OR)表示，各影響因素陽性作為暴露因素，采用Fisher精確概率法，統(tǒng)計結(jié)果見表3。在0.05的顯著性水平下，長期日光照射史、青光眼史和近視史對是否患白內(nèi)障具有顯著影響。從OR值與1的大小比較可以判斷，長期日光照射史、青光眼病史以及近視史都會導(dǎo)致白內(nèi)障患病風(fēng)險顯著提高，并且這3個因素按照對白內(nèi)障患病率影響的重要程度排序依次是:(1)青光眼病史，(2)長期日光照射史，(3)近視史。吸煙史可能會導(dǎo)致白內(nèi)障患病率提高，但在0.05的顯著性水平下不顯著。對糖尿病做單邊檢驗見表4。檢驗各因素下，3種類型白內(nèi)障的患病概率是否相同。對于具有糖尿病史的白內(nèi)障患者:H01:p=1/3。調(diào)查中，具有糖尿病史并且能夠確診患病類型的白內(nèi)障患者13眼，其中核性白內(nèi)障患者4眼。同理可以檢驗其他4個因素對患病類型的影響，將P值列在表4中，在0.05的顯著性水平下，各因素對患病類型均沒有顯著影響。不同因素下各型白內(nèi)障患病率和95%置信區(qū)間見圖1。

表1 不同年齡段、不同性別患白內(nèi)障人數(shù)(n)

表2 不同病史患者各型白內(nèi)障眼數(shù)

圖1 不同因素下各型白內(nèi)障患病率點估計值及95%置信區(qū)間

表3 各影響因素對白內(nèi)障患病率的影響

表4 不同因素下，易患各型白內(nèi)障假設(shè)檢驗P值

3 討論

國內(nèi)不同的白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查往往采用不同的抽樣方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、視力分類標(biāo)準(zhǔn)，本調(diào)查采用隨機整群抽樣的方法。診斷白內(nèi)障采用張莉等〔4〕的方法，相對于晶狀體混濁分級法(LOCSⅢ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。LOCSⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn)以一組標(biāo)準(zhǔn)照片為基礎(chǔ)，以它們作為幻燈片和待診斷的照片以同樣尺寸投影。LOCSⅢ包括6張用于核性白內(nèi)障診斷和分級的照片(NO1 NC1～NO6 NC6)，5張用于皮質(zhì)性白內(nèi)障診斷和分級的照片(C1～C5)，5張用于后囊下白內(nèi)障診斷和分級的照片(P1～P5)，它也在充分散瞳的情況下檢查，但未考慮視力標(biāo)準(zhǔn)，將一些視力＞0.7且伴有晶體混濁的患者也診斷為白內(nèi)障，LOCSⅡ和LOCSⅢ主要致力于對白內(nèi)障診斷及類型定量分析，LOSCⅢ采用十進(jìn)制的分級，與LOCSⅡ相比可以提供更加敏感的分級;另外，與LOCSⅡ相比它還有其他6項優(yōu)點〔5〕。但本次調(diào)查的主要內(nèi)容是白內(nèi)障患病率及危險因素，因此采用更簡單易用、且被國際廣泛認(rèn)可的Taylor HR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性分析。

本流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)山東省茌平縣老年人的白內(nèi)障患病率，低于高海拔的云南省貢山縣獨龍族自治縣的0.486 2〔6〕，但與北京順義區(qū)〔2〕、江蘇南通市〔7〕相當(dāng)。高海拔地區(qū)紫外線輻射強，而紫外線被認(rèn)為是導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生的重要危險因素〔8〕，這也可以解釋為什么長期日照史是白內(nèi)障的危險因素，而國內(nèi)高海拔地區(qū)白內(nèi)障患病率均高于低海拔地區(qū)〔1〕。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡對白內(nèi)障患病率有明顯影響，隨著年齡的增長患病率顯著提高，與國外報道結(jié)論一致〔9〕。國際上不同的調(diào)查對女性白內(nèi)障患病率是否高于男性有不同的結(jié)論〔10，11〕。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性白內(nèi)障患病率明顯高于男性，但在年齡給定的情況下，性別對患病率在α=0.05水平下影響不顯著。

據(jù)報道，近視與各種類型白內(nèi)障的形成有關(guān)〔11〕，但也有報道認(rèn)為近視和皮質(zhì)性白內(nèi)障有關(guān)〔12〕。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)近視是白內(nèi)障發(fā)病的顯著危險因素之一，且并沒有顯著傾向于患某種類型白內(nèi)障。DeBlack等 詳述了吸煙是白內(nèi)障發(fā)生的危險因素。本調(diào)查采用《聯(lián)合國煙草控制框架公約》對吸煙的定義，發(fā)現(xiàn)吸煙的人在一定程度上易患白內(nèi)障，但不顯著;長期日照史顯著影響白內(nèi)障的發(fā)生，與國際上有關(guān)結(jié)論一致〔8〕，青光眼病史顯著增加白內(nèi)障的發(fā)生，國外研究也認(rèn)為局部使用治療青光眼的降眼壓藥可導(dǎo)致白內(nèi)障〔14〕。糖尿病則被公認(rèn)是代謝性白內(nèi)障發(fā)生、老年性白內(nèi)障加重的原因。

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