徐 華 蔡 宇 李文成 劉秦松 丁爾勤 (天津市港口醫(yī)院骨科，天津 300456)

脛骨平臺(tái)雙髁骨折多由高能量損傷所致，常伴有脛骨干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高〔1，2〕。脛骨平臺(tái)雙髁骨折的理想術(shù)式目前尚有爭議，其中報(bào)道較多的包括有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定器治療〔3，4〕，經(jīng)皮復(fù)位角穩(wěn)定鋼板固定，切開復(fù)位外側(cè)鎖定鋼板固定或內(nèi)、外側(cè)雙鋼板固定等〔5，6〕。相比較而言，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)切口雙鋼板固定技術(shù)對于骨折端的固定更為牢固，在減小軟組織剝離的情況下，可允許更好的直視下顯露、復(fù)位關(guān)節(jié)骨折端，特別是對于后外側(cè)平臺(tái)骨折明顯移位或內(nèi)側(cè)平臺(tái)嚴(yán)重塌陷的病例優(yōu)勢更為明顯。相比傳統(tǒng)鋼板，鎖定鋼板作為一種角穩(wěn)定固定裝置，對骨折斷端的保持力更佳，其在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用日益普遍。但傳統(tǒng)支持鋼板與鎖定鋼板聯(lián)合固定脛骨平臺(tái)的研究報(bào)道并不多見。本文擬分析內(nèi)、外切口鎖定鋼板與傳統(tǒng)支持鋼板固定脛骨平臺(tái)雙髁骨折的臨床及影像學(xué)效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年1月間因脛骨平臺(tái)雙髁骨折接受內(nèi)、外側(cè)雙鋼板固定治療的98例患者納入本研究。對患者的病例病歷資料進(jìn)行回顧分析。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為A、B兩組。

納入標(biāo)準(zhǔn):脛骨平臺(tái)雙髁新鮮骨折;骨折明顯移位，關(guān)節(jié)面骨折臺(tái)階或間隙＞2 mm，關(guān)節(jié)外骨折移位＞1 cm或成角＞10°。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;骨折損傷時(shí)間＞3 w;損傷前存在骨性關(guān)節(jié)炎、各類炎癥性關(guān)節(jié)炎或既往有脛骨平臺(tái)骨折病史者;存在嚴(yán)重的全身性疾病者(如癌癥活動(dòng)期，胰島素依賴性糖尿病，腎衰或其他一些手術(shù)內(nèi)科禁忌證等);開放性骨骺損傷;年齡＞65歲;合并嚴(yán)重的顱腦損傷(Glasgow評分＞8);存在影響患者康復(fù)治療的其他神經(jīng)或精神性疾病。

1.2 手術(shù)方法 開放性骨折在損傷后8 h以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)、外固定器固定，3～7 d后軟組織及傷口情況穩(wěn)定行確定性雙鋼板固定。閉合性骨折損傷初期給予跟骨牽引固定，待損傷后3～7 d，軟組織情況穩(wěn)定后實(shí)施確定性雙鋼板固定。

所有病例的雙鋼板固定手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。采取全麻或脊髓麻醉實(shí)施手術(shù)。手術(shù)均采用內(nèi)、外側(cè)雙切口入路顯露骨折斷端。首先在脛骨干骺端的后內(nèi)側(cè)緣后側(cè)1cm做皮膚切口，在鵝足肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間分離，牽起后內(nèi)側(cè)肌肉、神經(jīng)、血管軟組織瓣，顯露內(nèi)側(cè)骨折端。第二個(gè)切口位于脛骨干骺端的前外側(cè)，髕骨外側(cè)1～2 cm，并與髕骨長軸平行，向遠(yuǎn)端延伸至Gerdy結(jié)節(jié)，脛骨脊外側(cè)1 cm。深層解剖顯露骨折端及半月板，半月板牽起顯露關(guān)節(jié)面骨折端。對內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面及干骺端骨折端進(jìn)行復(fù)位，采用自體髂骨取骨移植于復(fù)位的關(guān)節(jié)面下骨缺損處。骨折斷端解剖復(fù)位后，采用內(nèi)、外側(cè)雙鋼板對骨折進(jìn)行固定。A組采用鎖定鋼板聯(lián)合支持鋼板固定，鎖定鋼板應(yīng)用于骨折粉碎相對嚴(yán)重的一側(cè)，另一側(cè)應(yīng)用支持鋼板固定。B組采用內(nèi)、外側(cè)雙支持鋼板固定。術(shù)中C臂透視檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況。對于開放性骨折，根據(jù)骨折類型及局部傷口情況選擇手術(shù)切口位置，以盡量降低對軟組織的剝離損傷。對于半月板、交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷病例，均待骨折愈合后再擇期行修復(fù)或重建手術(shù)。

所有病例術(shù)后采用的處理及康復(fù)鍛煉方式相同，術(shù)后切口情況穩(wěn)定，干燥，即在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)后6 w，下床執(zhí)拐非負(fù)重活動(dòng)，以后視復(fù)查情況逐步負(fù)重。經(jīng)X線片證實(shí)骨折骨性愈合后方可允許完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 評估方法 對患者的手術(shù)時(shí)間，止血帶應(yīng)用時(shí)間，輸血量等圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行考察。分別于術(shù)后6 w、3、6、12、18、24個(gè)月對患者臨床及影像學(xué)進(jìn)行隨訪。隨訪中對患者的骨折復(fù)位及愈合情況進(jìn)行考察，并對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評估。關(guān)節(jié)面復(fù)位不良定義為關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥2 mm;骨折對線不良定義為正位X線片上脛骨平臺(tái)與脛骨長軸夾角＞90°或脛骨平臺(tái)后傾角＞15°或＜25°。復(fù)位丟失定義為關(guān)節(jié)面臺(tái)階增加≥2 mm。對線丟失定義為相比首次術(shù)后X線片評估，對線不良增加＞3°。手術(shù)后超過9個(gè)月骨折仍無愈合跡象者定義為骨折不愈合。在末次隨訪時(shí)，采用特種外科醫(yī)院評分(HSS)以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量對膝關(guān)節(jié)的功能效果進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Student t檢驗(yàn)或成組四格表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

共有79例患者獲得最終24個(gè)月的臨床及影像學(xué)隨訪，A組38例，B組41例。兩組間性別、年齡、骨折類型、開放性骨折例數(shù)、交叉韌帶、側(cè)副韌帶或半月板損傷、手術(shù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用時(shí)間、輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

所有病例均獲骨性愈合，A組與B組的平均骨折愈合時(shí)間、術(shù)后感染、復(fù)位或?qū)€丟失以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在末次隨訪時(shí)，A、B兩組的平均HSS評分、平均膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

組別 n 年齡(歲)性別(男/女)AO分型(C1/C2/C3)開放性骨折(n)交叉韌帶損傷(n)側(cè)副韌帶損傷(n)半月板損傷(n) 手術(shù)時(shí)間(min)止血帶時(shí)間(min)輸血量(ml)±10.4 381.7±21.6 B組 41 37.0±7.6 38/3 2/9/30 3 8 5 6 176.2±11.4 111.6±10.0 377±21.5 t/χ2 值 -1.014 0.140 1.151 0.323 0.009 0.049 0.206 1.241 2.112 1.345 P值 0.697 0.708 0.283 0.517 0.923 0.900 0.878 0.136 A組 38 37.7±7.9 36/2 1/5/30 5 9 5 7 180.3±12.7 113.7 0.369 0.346

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及功能評估結(jié)果對比(±s)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及功能評估結(jié)果對比(±s)

組別 n骨折愈合時(shí)間(個(gè)月)深部感染(n) 復(fù)位丟失(n) 對線丟失(n) 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(n)關(guān)節(jié)間隙變窄(n)屈伸活動(dòng)度(°)HSS 38 13.7±2.5 1 3 1 4 8 117.1±9.0 79.0±7.9 B組 41 14.1±1.4 2 4 2 6 9 115.6±12.1 77.8±9.4 t/χ2 值 -1.321 0.272 0.085 0.272 0.044 0.009 -1.812 -1.112 P值 0.257 0.947 0.916 0.947 0.843 0.923 0.536 0.329評分A組

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折采取手術(shù)治療的最終目的是重建脛骨關(guān)節(jié)面外形，恢復(fù)下肢的正常對線，獲得骨折的穩(wěn)定固定以便實(shí)現(xiàn)患者的早期功能鍛煉〔7〕。多項(xiàng)手術(shù)技術(shù)被報(bào)道用于這類骨折的治療。最近，加拿大創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)(COTS)實(shí)施的一項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示，在脛骨近端的手術(shù)治療中，環(huán)形外固定器可達(dá)到與內(nèi)固定相似的臨床效果，且其并發(fā)癥發(fā)生率更低〔8〕。然而，單純的外固定器固定對骨折的復(fù)位效果較差，另外固定針孔感染問題也不容忽視。

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)通過間接復(fù)位，經(jīng)皮插入鋼板可實(shí)現(xiàn)骨折的角穩(wěn)定固定骨折，其在創(chuàng)傷骨科臨床中應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。多項(xiàng)研究表明〔5，9〕，LISS在骨折病例的手術(shù)治療中表現(xiàn)出令人鼓舞的臨床效果。然而，單純應(yīng)用LISS治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折的臨床效果尚有爭議。Gosling等〔9〕對69例脛骨平臺(tái)雙髁骨折患者單純采用LISS固定研究顯示，16例出現(xiàn)明顯的復(fù)位不良，另有9例出現(xiàn)復(fù)位丟失。因此，雙鋼板角穩(wěn)定固定技術(shù)逐步被臨床學(xué)者所采用〔6，10〕。由于鎖定鋼板可實(shí)現(xiàn)骨折的角穩(wěn)定固定，因此，我們考慮鎖定鋼板代替?zhèn)鹘y(tǒng)支持鋼板可能會(huì)利于避免骨折的復(fù)位或?qū)€丟失。然而，本研究結(jié)果表明，雙支持鋼板固定組與鎖定鋼板聯(lián)合支持鋼板固定組術(shù)后的復(fù)位和對線丟失發(fā)生率未見顯著差異。

文獻(xiàn)報(bào)道稱〔11〕，經(jīng)單一切口實(shí)施脛骨平臺(tái)雙髁骨折雙鋼板固定后，其手術(shù)治療相關(guān)的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)23%～100%。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)、外側(cè)切口雙鋼板固定逐步應(yīng)用于臨床，Jiang等〔5〕研究報(bào)道該技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療后，深部感染的發(fā)生率只有4.7%。然而，在脛骨平臺(tái)固定的雙切口鋼板固定治療中，深部感染仍是目前困擾骨科醫(yī)生的一大問題，以前各方報(bào)道其發(fā)生率在7% ～13%〔11〕。在本研究中，兩組深部感染發(fā)生率低于多數(shù)研究報(bào)道水平，與Jiang等〔5〕學(xué)者的研究數(shù)據(jù)相似。我們認(rèn)為，降低感染的發(fā)生與術(shù)中軟組織的細(xì)致處理密切相關(guān)，實(shí)施分期手術(shù)是避免出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥問題的關(guān)鍵一環(huán)，待軟組織情況穩(wěn)定后再行確定性內(nèi)固定可有效降低皮膚壞死，切口感染等問題的發(fā)生率。在我們的研究中，所有病例均采取分期手術(shù)的方式，開放性骨折初期處理采用外固定器固定，閉合性骨折初期采用跟骨牽引固定，這些處理措施可適當(dāng)恢復(fù)下肢力線的情況下，還利于軟組織腫脹的消退，進(jìn)而降低了二期確定性內(nèi)固定手術(shù)的軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究盡管為一項(xiàng)回顧性病例對照研究，但兩組病例在性別、年齡、骨折類型，開放性骨折數(shù)量等一般資料方面無顯著差別，因此組間可比性良好，數(shù)據(jù)的可信度尚可。然而，由于研究中很難對軟組織損傷進(jìn)行定量評估和控制，因此軟組織損傷程度的細(xì)微差別可能會(huì)對治療結(jié)果產(chǎn)生影響。另外，本研究的隨訪時(shí)間較短，兩種固定方式的長期療效是否存在差別，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，復(fù)雜脛骨平臺(tái)雙髁骨折采用兩切口雙鋼板固定的臨床及影像學(xué)效果令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低。鎖定鋼板聯(lián)合支持鋼板與雙支持鋼板固定的臨床效果無顯著差別。

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