邢宇

所謂的心房顫動(dòng)是指心房喪失了有規(guī)律的收縮及舒張，取代為無(wú)規(guī)律的顫動(dòng)，心房的泵血功能喪失，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)有較明顯的影響，通常會(huì)使得心功能下降20%左右，如果房顫造成快速心室反應(yīng)，會(huì)使心室的有效收縮及舒張同時(shí)降低，造成心臟泵血功能進(jìn)一步下降，嚴(yán)重的可誘發(fā)肺水腫甚至死亡。因此快速房顫的治療是臨床工作中重要的內(nèi)容，沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科應(yīng)用西地蘭及倍他樂(lè)克靜脈注射治療快速房顫取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①18～75歲男性或女性。②快速房顫(HR＞120BPM;＞15 min)患者。③心功能NYHAⅠ、Ⅱ級(jí)，或心梗KILLIP分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。并除外:①座位血壓＜100/60 mm-Hg。②2度或2度以上房室傳導(dǎo)阻滯。③兩周內(nèi)有急性心肌梗死病史。④預(yù)激綜合征伴房顫。⑤10年內(nèi)有活動(dòng)性哮喘伴支氣管痙攣的COPD患者。⑥既往對(duì)β受體阻滯劑有過(guò)敏者。⑦有洋地黃禁忌證。⑧有明顯的肝腎功能異常史。

1.2 治療方法 入選患者隨機(jī)分為西地蘭組及倍他樂(lè)克組。

1.2.1 ①倍他樂(lè)克組第一劑:5 mg，5 min內(nèi)緩慢靜脈推注，間隔5 min。第二劑:5 mg，5 min內(nèi)緩慢靜脈推注，間隔5 min。第三劑:5 mg，5 min內(nèi)緩慢靜脈推注。②西地蘭組:第一劑:0.4 mg，5 min內(nèi)緩慢靜脈推注，間隔10 min。第二劑:0.2 mg，5 min內(nèi)緩慢靜脈推注，間隔10 min。第三劑:0.2 mg，5 min內(nèi)緩慢靜脈推注。

1.2.2 給藥方法 倍他樂(lè)克組:將倍他樂(lè)克注射液5 mg稀釋至20 ml后在5 min內(nèi)用注射泵靜脈注射，觀察5 min后記錄心電圖觀察是否轉(zhuǎn)為竇性心律及心率變化。如果仍然為房顫且心室率＞100次/min，并且測(cè)量收縮壓＞100 mmHg，依照第一劑方法再次給藥，未達(dá)到效果的可給予第三劑。

西地蘭組:將0.4 mg西地蘭稀釋至20 ml后在5 min內(nèi)用注射泵靜脈注射，觀察10 min后記錄心電圖觀察是否轉(zhuǎn)為竇性心律及心率變化。如果仍然為房顫并且心室率＞100次/min，并且測(cè)量收縮壓＞100 mmHg，予以西地蘭0.2 mg依照第一劑方法再次給藥，未達(dá)到效果的可給予第三劑0.2 mg。

觀察西地蘭組與倍他樂(lè)克組治療前、第二劑前、第三劑前、40 min、60 min、90 min、120 min 的心率對(duì)比。

表1 兩組心率對(duì)比(±s)

表1 兩組心率對(duì)比(±s)

8.6±11.2 83.2±15.4 82.1±13.6倍他樂(lè)克組 17 138.8±14.8 105.1±12.6 96.3±10.6 87.6±14.2 85.3±12.6 84.1±16.2 81.9±15.1 P 40 min 60 min 90 min 120 min西地蘭組 16 140±15.2 112.4±11.9 108.7±9.8 95.2±13.1 8例數(shù) 治療前 第二劑前 第三劑前＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

2 結(jié)果

靜脈注射倍他樂(lè)克及靜脈注射西地蘭治療快速房顫在120 min內(nèi)的總體療效沒(méi)有明顯差別，但倍他樂(lè)克的起效時(shí)間明顯短于西地蘭。倍他樂(lè)克的起效時(shí)間大概在10 min左右，而西地蘭的起效時(shí)間大約為30 min。兩組未見(jiàn)心力衰竭加重及房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，未出現(xiàn)低血壓狀態(tài)(BP＜90/60 mmHg)。

3 討論

房顫最直接的危害就是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，心房失去有效而規(guī)律的激動(dòng)順序從而使得心房的泵血功能喪失。如果房顫造成快速的心室反應(yīng)會(huì)使得心臟整體“泵功能”進(jìn)一步喪失［1］，使心臟的血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常造成心力衰竭等臨床癥狀。對(duì)于這類(lèi)患者要對(duì)病因進(jìn)行治療。但是首要治療的是要給予降低心室率的藥物。洋地黃類(lèi)藥物具有“正性肌力”及“負(fù)性傳導(dǎo)”作用。可以增加心肌收縮力，抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使整體循環(huán)功能得到改善。曾經(jīng)是治療快速房顫的首選藥物，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)認(rèn)為該藥是安全有效的，但是近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)很多藥物在治療快速房顫的效果優(yōu)于西地蘭［2］。洋地黃藥物對(duì)房室傳導(dǎo)抑制起效很大程度上要依靠迷走神經(jīng)張力。靜脈注射西地蘭后通?？吹叫Ч窃?0～30 min之后，這對(duì)于某些需要快速降低心室反應(yīng)從而快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的患者來(lái)說(shuō)時(shí)間是較漫長(zhǎng)的。對(duì)西地蘭治療快速房顫的效應(yīng)上產(chǎn)生了影響。

倍他樂(lè)克是阻斷腎上腺素能β受體的一種藥物，尤其是對(duì)心臟的β1受體具有很高的選擇性，能夠降低人體腎上腺素對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的興奮作用，雖然倍他樂(lè)克對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)沒(méi)有直接阻斷作用，但是可直接作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而間接影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)達(dá)到降低心室率的作用，快速心率失常往往伴隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常興奮，比如心力衰竭患者體內(nèi)RAAS系統(tǒng)活性比正常人要高出數(shù)倍，而RAAS系統(tǒng)活性增高往往導(dǎo)致快速心率失常的發(fā)生，而快速房顫是最為常見(jiàn)的一種。靜脈注射倍他樂(lè)克具有起效迅速，沒(méi)有口服劑型的首過(guò)效應(yīng)，能過(guò)迅速抑制腎上腺素能β1受體，使交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用迅速減弱，對(duì)快速房顫的早期治療作用明顯，可以較快的降低心室率，部分患者可恢復(fù)竇性心律，進(jìn)而改善了心臟的“泵血”功能。

本文結(jié)果顯示，靜脈注射倍他樂(lè)克治療快速房顫比靜脈注射西地蘭能更快的降低患者的心室率，改善患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(P＜0.01)，臨床上有推廣使用的價(jià)值。

［1］ Rosenqvist M，Lee MA，Moulinier L，et al．Long-term follow-up of paitients after transcatheter direct current ablation of the atrioventricular junction．J Am Coll Cardiol，1900，16(6):1467-1474．

［2］ Flak RH，Leavitt JI．Digoxin for atrial fibrillation:a drug whose time has gone?Ann intern Med，1991，114(7):573-575．