孫昕

脊椎手術(shù)是精細(xì)復(fù)雜的手術(shù)，對(duì)麻醉的要求較高?？刂菩越祲杭夹g(shù)常用于脊椎手術(shù)的麻醉，能為術(shù)者提供清晰的操作視野。丙泊酚瑞芬太尼在提供平穩(wěn)的麻醉效果同時(shí)具有良好的降壓作用。本研究擬觀察脊椎手術(shù)應(yīng)用丙泊酚瑞芬太尼控制性降壓的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行脊椎手術(shù)患者30例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡40～70歲，體重55～85 kg，心肺肝腎功能正常，無(wú)貧血，無(wú)高血壓及糖尿病。頸椎手術(shù)5例，胸椎手術(shù)3例，腰椎手術(shù)22例，均采用俯臥位。

1.2 方法 患者入室后，連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓，心率，血氧飽和度，心電圖，體溫。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔靜脈留置導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。行撓動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。連接無(wú)創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心排血量CO。鹽酸戊乙奎醚1 mg靜脈注射。5 min后，靜脈快速誘導(dǎo)，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨20 mg，芬太尼0.2 mg，肌松滿意后氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)EtCO2。術(shù)中麻醉維持采用微量泵輸注丙泊酚 6 ～9 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.15 ～0.25 μg/(kg·h)，間斷注射順式阿曲庫(kù)銨10 mg維持肌松。術(shù)中液體補(bǔ)充按羥乙基淀粉與乳酸鈉林格1:1輸注。脊椎暴露完畢后開(kāi)始控制性降壓，手術(shù)主要步驟結(jié)束后沖洗止血時(shí)停止降壓，適當(dāng)提升血壓，查看有無(wú)出血。記錄麻醉前T1，降壓前T2，開(kāi)始降壓 T3，降壓后5 min T4，10 min T5，30 min T6，60 min T7，停止降壓后15 min T8各時(shí)間點(diǎn)MAP，HR，CO的變化及降壓藥物使用情況。

2 結(jié)果

各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)變化的比較。見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)MAP(mmHg)、HR(次/min)、CO(L/min)的比較(n=30，±s)

表1 各時(shí)間點(diǎn)MAP(mmHg)、HR(次/min)、CO(L/min)的比較(n=30，±s)

時(shí)間點(diǎn)T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MAP 85±11 80±13 81±12 78±7 75±2 60±4 59±5 85±10 HR 75±9 72±7 69±6 66±5 62±8 61±6 59±4 75±8 CO 4.8±1.6 4.9±1.5 4.2±1.2 4.1±1.1 3.8±1.3 3.7±1.2 3.7±1.0 4.7±1.3

控制性降壓設(shè)定目標(biāo)血壓MAP 50～75 mmHg，由降壓前血壓達(dá)目標(biāo)血壓平均時(shí)間為5～12 min，與控制性降壓前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。降壓前與停止降壓后15 min比較，MAP，HR，CO 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。停止降壓后血壓恢復(fù)時(shí)間為7～15 min。降壓期間丙泊酚用量100 ～150 μg/(kg·min)，瑞芬太尼用量 0.15 ～0.25 μg/(kg·min)。術(shù)中輸入膠體500～1000 ml，晶體500～1000 ml，尿量150～750 ml，有3例患者加用酚妥拉明2～4 mg。

3 討論

理想的控制性降壓藥物應(yīng)具有顯效迅速，停藥后血壓恢復(fù)迅速，無(wú)毒性代謝產(chǎn)物等特點(diǎn)，而單靠降壓藥物很難取得如此良好的效果。丙泊酚輸注維持麻醉時(shí)，收縮壓比誘導(dǎo)前降低20% ～30%左右。100 μg/(kg·min)速率輸注維持麻醉時(shí)，全身血管阻力可降低30%，而心動(dòng)指數(shù)和搏出功指數(shù)不變。丙泊酚的血管擴(kuò)張作用可能與降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少內(nèi)皮細(xì)胞前列腺素合成，減少平滑肌細(xì)胞鈣釋放等因素有關(guān)。瑞芬太尼是超短效μ受體激動(dòng)劑，起效快，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，具有很好的可控性。本研究只采用臨床治療劑量的丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)輸注即可快速平穩(wěn)地達(dá)目標(biāo)血壓，雖然CO有一定程度下降，但仍在正常生理范圍內(nèi)且停藥后可迅速恢復(fù)。有3例患者加用酚妥拉明2～4 mg，明顯減少血管活性藥物的應(yīng)用，減少對(duì)機(jī)體正常生理機(jī)能的干擾。賈麗［1］等采用瑞芬太尼用于開(kāi)顱手術(shù)患者的控制性降壓亦取得良好效果。綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉既能提供滿意的麻醉，又能快速平穩(wěn)的達(dá)到目標(biāo)血壓，可控性強(qiáng)，可安全用于脊椎手術(shù)及其他需控制性降壓的手術(shù)麻醉。

［1］ 賈麗，馬艷輝，宗銀東，等．開(kāi)顱手術(shù)患者瑞芬太尼控制性降壓的效果．中華麻醉學(xué)雜志，2007(27):665-666.