葉書熙，楊成亮，熊 然，王 華，李 濤，韓衛(wèi)雨，樊仕才

后踝骨折為臨床常見損傷，其發(fā)生率約占踝關(guān)節(jié)骨折的7% ～44%［1-2］。涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折多存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如不能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，將出現(xiàn)早期關(guān)節(jié)退變。2008年5月～2012年3月期間，我科采用后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折37例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共37例，其中男性25例，女性12例;年齡20～68歲，平均42.5歲。左踝骨折21例，右踝骨折16例。致傷原因:扭傷16例，摔傷11例，交通事故傷7例，其他傷3例。根據(jù)Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型［3］，旋后外旋型23例，旋前外展型6例，旋前外旋型8例。傷后24h內(nèi)就診者27例，2～4d就診者10例。患者受傷后至手術(shù)時間間隔為3～12d(平均6.5d)。

2 治療

2.1 術(shù)前處理 術(shù)前對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定患者給予石膏托固定，并抬高患肢;手法復(fù)位后仍不穩(wěn)定者給予行跟骨牽引，牽引重量3kg。術(shù)前患肢均有腫脹，常規(guī)給予甘露醇靜滴，輔以冰袋外敷消腫;待踝關(guān)節(jié)腫脹基本消退后進行手術(shù)，平均在傷后6.5d。術(shù)前0.5h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)中骨折復(fù)位與固定的順序依次為后踝、外踝、內(nèi)踝?；颊呷「┡P位，行硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，使用充氣止血帶。從跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣間作7～10cm縱形切口，逐層分離皮下組織，同時注意保護好走行于跟腱外側(cè)的腓腸神經(jīng);切開深筋膜并顯露腓骨長短肌腱，向外側(cè)牽開腓骨長短肌腱，顯露下方踇長屈肌，將其向內(nèi)側(cè)牽開，即可顯露脛骨遠端及后踝Volkmann骨折塊。直視下復(fù)位后踝Volkmann骨折塊，并用克氏針由后向前臨時固定，C臂X線機透視確保關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位滿意后選一合適的鋼板(以近端脛骨能擰入2～3枚螺釘為宜)，作為支撐鋼板固定后踝骨折塊，先于骨折端近側(cè)的脛骨鉆孔放置鋼板，擰入螺釘數(shù)枚(不需擰緊);再次復(fù)位骨折塊確保關(guān)節(jié)面平整，同時緩慢擰緊螺釘，利用鋼板的擠壓作用將骨折塊復(fù)位并加壓固定;再根據(jù)后踝骨折塊的大小及形態(tài)并通過鋼板遠端的適當螺釘孔擰入3～4枚螺釘，以加強加壓復(fù)位效果，近端再固定1～2枚螺釘，完成后踝手術(shù)。向后側(cè)牽開腓骨長短肌腱，即可顯露外踝骨折，使用腓骨后側(cè)鋼板固定外踝。聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口復(fù)位，并用空心拉力螺釘或張力帶固定內(nèi)踝骨折。若合并下脛腓聯(lián)合分離，可于下脛腓聯(lián)合近端1cm處以長拉力螺釘固定。骨折復(fù)位固定后，X線片檢查示復(fù)位固定良好后，逐層無張力縫合，確認止血后在后外側(cè)切口放置負壓引流。

2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均不用外固定，術(shù)后即可開始進行足趾的屈伸活動，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后第3天開始在床上行踝關(guān)節(jié)及足部功能鍛煉，4周后開始逐漸負重功能鍛煉，8～10周后根據(jù)骨折愈合情況開始全負重功能鍛煉。術(shù)后1.5、3、6、12個月時常規(guī)門診隨訪患者，評估患肢切口及骨折愈合情況，包括有無切口感染、骨折再移位、內(nèi)植物松動失效、骨折延遲愈合及不愈合等。根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者功能鍛煉、部分負重及完全負重行走的時間，伴有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)行螺釘固定患者至少3個月之后方可下地負重。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間為63～105min，平均82min;37例患者均獲隨訪，隨訪時間13～17個月，平均14.5個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合。X線片檢查示所有骨折均獲骨性愈合，愈合時間為3～6個月，平均4.2個月，隨訪期間未見內(nèi)固定物移位、松動或斷裂(圖1)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Phillips踝關(guān)節(jié)評分標準［4］，本組評分為 110～150分，平均141.0分;獲優(yōu)21例，良好11例，一般3例，差2例;優(yōu)良率為86.5%。

圖1 患者女性，39歲，踝關(guān)節(jié)骨折Iauge-Hansen分型:旋后外旋型，采用后外側(cè)入路結(jié)合鋼板對后踝進行內(nèi)固定治療。a、b.為術(shù)前踝部CT三維重建圖像;c、d.術(shù)后第2天，左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳，未見松動、脫落、移位;e、f.術(shù)后14個月取出內(nèi)固定物，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示關(guān)節(jié)間隙正常，骨折愈合良好

討 論

1 后踝骨折是否固定的選擇標準

踝關(guān)節(jié)是最重要的負重關(guān)節(jié)之一，又是人體在運動中變化最復(fù)雜的合力中樞。大多數(shù)后踝骨折患者同時合并有外踝或內(nèi)踝損傷，其中關(guān)于內(nèi)、外踝骨折的處理方式選擇的相關(guān)報道較多，指導(dǎo)性建議明確，但對于后踝骨折的處理存在較大爭議［5］。一般認為后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面的25%以上則應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定［6］。但對＜25%的后踝骨折，由于可以導(dǎo)致距骨輕度向后半脫位［7-8］，加上脛骨遠端關(guān)節(jié)面不平整，如不及時給予良好復(fù)位及固定，將損傷距骨負重關(guān)節(jié)面，從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Rammelt等［9］主張關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面臺階＞1mm均應(yīng)予糾正。Hartford等［10］研究顯示，脛骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力顯著增加。Fitzpatrick等［11］通過生物力學(xué)實驗證實，后踝骨折可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力中心向前和內(nèi)側(cè)移動，并使其在運動時承受巨大的接觸應(yīng)力，從而引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Macko等［12］認為脛距關(guān)節(jié)存在中間凹陷非負重區(qū)，可能與關(guān)節(jié)滑液的正常流動、保持軟骨獲得正常營養(yǎng)有關(guān)，該區(qū)對促進關(guān)節(jié)正?；瑒佑兄匾饔茫S著后踝骨折塊的增大，脛距關(guān)節(jié)的非負重區(qū)逐漸成為負重區(qū)，影響關(guān)節(jié)滑液流動，從而導(dǎo)致軟骨營養(yǎng)不良，繼而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組所有后踝骨折患者都行切開復(fù)位固定，通過臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者都取得較好的療效。因此，對于有移位的后踝骨折，只要有可能都應(yīng)該行切開復(fù)位內(nèi)固定。

2 后外側(cè)入路的解剖特點及優(yōu)勢

三踝骨折合并后踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為嚴重的類型，目前踝關(guān)節(jié)的治療當中，后踝骨折塊的顯露及固定是手術(shù)的重點和難點。雖然一部分后踝骨折可以依靠關(guān)節(jié)囊的牽引作用達到閉合復(fù)位，復(fù)位后通過經(jīng)皮空心螺釘進行固定。但是，對于后踝骨折塊較大、夾雜有碎骨塊或移位明顯的三踝骨折，則必須給予充分的顯露 ，力求直視下進行解剖復(fù)位。由于踝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，后踝骨折其位置深在，對后踝的顯露和固定具有較大的難度。相比于傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝顯露方法［13］，后外側(cè)入路可以完全避免對踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾，并且可以同時提供對外踝、后踝的充分顯露。Huber和 Stutz［14］首先報道了該手術(shù)入路。

通過對大量患者的腓腸神經(jīng)的走行方向進行觀察發(fā)現(xiàn)，該神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)骨折水平位于跟腱前緣和腓骨后緣的中線略偏后方，恰好位于手術(shù)切口的下后方。該手術(shù)入路在深部沿腓淺神經(jīng)支配的腓骨長短肌和脛神經(jīng)支配的踇長屈肌間隙進入，保護了肌肉的神經(jīng)止點，不會造成肌肉失神經(jīng)支配。通過向內(nèi)側(cè)牽開踇長屈肌，即可顯露后踝Volkmann骨折塊，進而可以在直視下進行骨折塊復(fù)位和固定。

本組所有患者均采用了后外側(cè)手術(shù)入路，并取得了理想的手術(shù)效果，該入路可以安全、清晰地顯露脛骨遠端骨折塊，能夠在直視下進行復(fù)位固定，對周圍軟組織破壞少，并且可一次性解決后踝和外踝的骨折問題，伴發(fā)有內(nèi)踝骨折時，可聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口復(fù)位并固定之。

3 鋼板固定的特點

踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如同所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，踝關(guān)節(jié)骨折的治療亦應(yīng)遵循骨折解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉的原則。對于內(nèi)、外踝的治療方法目前已經(jīng)比較成熟;后踝骨折目前經(jīng)常采用拉力螺釘、可吸收螺釘?shù)葌鹘y(tǒng)的內(nèi)固定方法進行固定。但由于后踝解剖位置較深且后側(cè)有粗大的跟腱保護等，在實際操作中骨折塊的復(fù)位非常困難，即使復(fù)位，往往在進一步給予內(nèi)固定時常造成骨折塊的再次移位。對于粉碎骨折或老年骨質(zhì)疏松患者，往往無法行螺釘固定，即使固定了也幾乎無法獲得滿意的內(nèi)固定效果，往往需要術(shù)后常規(guī)行石膏固定，使早期功能鍛煉成為空談，造成踝關(guān)節(jié)功能的丟失及骨質(zhì)疏松的加重。

本組均采用鋼板對后踝骨折進行固定，術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，后踝的解剖結(jié)構(gòu)與該鋼板有著良好的匹配關(guān)系。后踝骨折塊即便粉碎，亦可以通過該鋼板遠端較寬大T形結(jié)構(gòu)將粉碎的骨折塊把持在良好的復(fù)位狀態(tài)下。另外，該鋼板遠端具備多孔設(shè)計，可以從不同角度選擇較完整的骨塊行有效固定。針對較大的骨折塊，可以通過鋼板遠端的多孔進行拉力固定;對于老年骨質(zhì)疏松患者，皮質(zhì)固定通過鋼板傳導(dǎo)于后踝骨折塊，從而可以獲得較堅強的內(nèi)固定效果，為早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了可靠的保證(圖1)。

總之，后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折，可對后踝骨折達到堅強固定，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路可完成三踝骨折的內(nèi)固定。該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，手術(shù)顯露清晰，可直接地精確復(fù)位關(guān)節(jié)面，并進行穩(wěn)定的固定。

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