趙 瓏，辛 軍，郭文力，劉長平，翟 偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

目前腰間盤CT掃描已經(jīng)成為臨床腰間盤病變的常規(guī)檢查方法。但以往常規(guī)單靠以腰椎側(cè)位定位圖來進(jìn)行腰椎定位的方法要準(zhǔn)確的進(jìn)行腰間盤定位有一定難度，尤其是對伴有移行椎患者的定位更為困難。CT定位通常采用腰骶部側(cè)位定位像上最后一個寬大的椎間隙為L5～S1椎間隙，然后由下向上依次定位[1]。也有人采用將髂前上嵴連線所對的椎間隙視為L4～L5椎間隙[2]。在腰椎掃描中加作頸胸椎矢狀定位圖，椎體從C2向下開始數(shù)進(jìn)行定位，100%的患者腰椎節(jié)段可準(zhǔn)確定位，這是對腰椎節(jié)段進(jìn)行定位較可靠的方法，不足之處是采集頸胸椎矢狀定位圖會延長患者的檢查時間[3-4]。用全脊柱側(cè)位定位圖無疑增加了患者的輻射劑量也同時增加了檢查時間，影響患者的通過率。

髂腰韌帶是連接脊柱和骨盆的主要韌帶之一，對于維持腰骶部脊柱與骨盆解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有重要意義。目前臨床對于髂腰韌帶的研究日漸重視及深入，隨著CT、MRI技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI的密度分辨率以及空間分辨率明顯提高，能夠?qū)?xì)微的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨。Basadonna等[5]對14例成人志愿者28側(cè)髂腰韌帶進(jìn)行了MRI分析并通過X線平片綜合判定發(fā)現(xiàn)，MRI可顯示髂腰韌帶，定位韌帶起自L5橫突，韌帶前束寬而扁，附著在髂骨結(jié)節(jié)的前部，后束比前束厚，截面呈類圓形，附著在髂棘。劉克昌等[6]對706例患者的CT掃描圖像研究并通過全脊柱透視下定數(shù)，表明髂腰韌帶主體起源于L5橫突，其解剖位置相對恒定，以髂腰韌帶作為L5椎體水平的定位標(biāo)記，均得到準(zhǔn)確定位，其準(zhǔn)確率明顯高于其他定位方法。周自明等[7]對495例成年患者M(jìn)RI圖像和全脊柱影像檢查資料的研究顯示，髂腰韌帶主要部分均起自L5橫突，將其作為椎體分段定位的標(biāo)志，所有46例移行椎病例均能準(zhǔn)確定位。

本文利用PET-CT全身掃描3D重建圖像資料，通過對比幾種不同方法在腰椎節(jié)段定位中的差異，探討髂腰韌帶在腰骶椎定位中所發(fā)揮的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2011年2月—2012年12月在本院PET中心接受全身PET-CT檢查的成年患者，除外脊柱外傷、感染、腫瘤、畸形、嚴(yán)重側(cè)彎、既往有腰椎手術(shù)史以及由于掃描計劃設(shè)計因素導(dǎo)致髂腰韌帶無法顯示者。符合以上條件者共237例，其中男142例，女95例，年齡22～78歲，平均52.7歲。其中腰骶部移行椎病例共13例，包括腰椎骶化8例，骶椎腰化5例。

1.2 PET-CT檢查方法

所有病例均采用GE公司Discovery Elite PET/CT掃描儀進(jìn)行檢查。掃描體位：頭先進(jìn)，仰臥位，雙臂上舉于頭頂上方。掃描范圍：從頭頂部到股骨中段。掃描參數(shù)：140 kV，80～180 mA，層厚 3.75 mm，螺距 0.984∶1，旋轉(zhuǎn)時間 0.5 s，Helical掃描。后經(jīng)AW工作站重建出全脊柱3D圖像。通過冠狀面、矢狀面、橫斷面由2名醫(yī)生雙盲閱片來對髂腰韌帶進(jìn)行觀察并對腰椎進(jìn)行計數(shù)，最后兩者的結(jié)果綜合分析得出結(jié)果。

1.3 定位方法

采用PET-CT全脊柱掃描資料，以從C2開始計數(shù)的方法確定L5椎體為標(biāo)準(zhǔn)定位方法（所有病例均由2名醫(yī)生雙盲閱片進(jìn)行定位計數(shù)），比較以下三種判定方法的準(zhǔn)確率。①方法一：以腰骶部側(cè)位定位像上最后一個寬大的椎間隙為L5～S1椎間隙；②方法二：將髂前上嵴連線所對的椎間隙視為L4～L5椎間隙；③方法三：以髂腰韌帶起始部為L5椎體橫突。

2 結(jié)果

方法一：腰骶部側(cè)位定位像上最后一個寬大的椎間隙為L5～S1椎間隙者共209例，約為88.2%，其中移行椎患者中定位準(zhǔn)確3例（腰椎骶化2例、骶椎腰化1例），約占移行椎患者總數(shù)的23.08%。

方法二：髂前上嵴連線所對的椎間隙視為L4～L5椎間隙者共201例，約為84.8%，其中移行椎患者中定位準(zhǔn)確2例（骶椎腰化1例、腰椎骶化1例），約占移行椎患者總數(shù)的15.39%。

方法三：髂腰韌帶起于L5椎體橫突者共237例，為100%，其中移行椎患者13例 （腰椎骶化8例、骶椎腰化5例），準(zhǔn)確率為 100%（表 1）。

表1 應(yīng)用不同方法對腰骶椎節(jié)段定位的準(zhǔn)確率

3 討論

腰椎CT及MRI檢查目前已超越X線平片成為診斷腰椎疾患的常規(guī)檢查方式，準(zhǔn)確的椎體及椎間盤節(jié)段定位對于臨床診治相當(dāng)重要。臨床接受CT、MRI檢查的病患有時缺乏相應(yīng)的X線影像資料。通常情況下，CT、MRI檢查時對腰椎椎體節(jié)段的定位是根據(jù)矢狀面圖像上椎體形態(tài)判斷L5或S1椎體水平，然后以骶椎為基礎(chǔ)自下而上計數(shù)加以定位[8]。此方法最為常用也相對簡便，但當(dāng)腰骶部存在移行椎，特別是同時伴有胸腰段移行椎時，椎體數(shù)目發(fā)生改變，此時如缺少相應(yīng)全脊柱X線片參照，極易導(dǎo)致定位困難、產(chǎn)生差錯甚至引發(fā)不必要的手術(shù)失誤（圖1～4）。

腰骶部移行椎約占腰骶椎先天發(fā)育畸形的10%[9]。腰椎間盤突出癥患者中腰骶部移行椎的發(fā)生率報道不一，差別很大，但都高于正常人群的移行椎發(fā)生率。王東來等[10]報道移行椎占腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的51.3%。Young等[11]報道腰椎骶化占腰椎手術(shù)患者的14%。Luoma等[12]報道腰椎間盤突出癥患者中腰骶部移行椎發(fā)生率為30.0%左右。在存在移行椎的情況下，腰椎椎體的數(shù)目發(fā)生了變化，腰椎CT、MRI檢查對腰椎節(jié)段的定位存在困難[12-13]。

髂腰韌帶和骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶是連接脊柱和骨盆的3條主要韌帶，對于維持腰骶脊柱與骨盆解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有重要意義。已有學(xué)者推測髂腰韌帶可能與下腰椎間盤的退變、骶髂關(guān)節(jié)的損傷以及脊椎滑脫有關(guān)，但多限于小樣本尸體標(biāo)本研究，影像學(xué)活體研究則更為少見。對于髂腰韌帶起止部位、形態(tài)特點及走行方向亦有爭議。諸多研究表明髂腰韌帶起源于 L5橫突，延續(xù)至髂嵴，定位相對恒定[3，14-21]，但Bressler[22]在其病例的MRI圖像中有發(fā)現(xiàn)骶腰韌帶發(fā)自L4橫突，從而認(rèn)為骶腰韌帶并非恒定發(fā)自L5橫突。Hughes等[23]的研究認(rèn)為有部分移行椎病例無法觀察到髂腰韌帶，若移行椎體的上一椎體可以觀察到髂腰韌帶，就將該移行椎定位為腰化的S1椎體；若其上一椎體未觀察到髂腰韌帶，則將該移行椎定位為骶化的L5椎體。

本研究中腰椎骶化者其L5椎體形態(tài)變異，并向下移行，導(dǎo)致其L5～S1椎間隙寬度明顯變窄甚至消失；骶椎腰化者其S1椎體形態(tài)變異，并向上移行，導(dǎo)致S1～S2椎間隙出現(xiàn)異常。髂前上嵴連線對L4～L5椎間隙的比例為15.39%，腰椎骶化者連線均對應(yīng)于L4～L5椎間隙以上平面，骶椎腰化者均對應(yīng)于L4～L5椎間隙以下平面。C2開始向下計數(shù)定位雖然最準(zhǔn)確可靠，但其不足之處是增加采集頸胸椎側(cè)位定位圖會增加患者輻射劑量及延長檢查時間。利用髂腰韌帶定位的優(yōu)點在于即使同時存在頸胸段胸腰段移行椎，也無需進(jìn)行全脊椎X線檢查即可簡便準(zhǔn)確地判斷椎體節(jié)段和椎間盤定位（圖1～4）。

PET-CT全身掃描3D重建圖像可清晰地顯示出髂腰韌帶的起止點、韌帶的形態(tài)特點，所有圖像均通過從C2開始計數(shù)到髂腰韌帶起始平面來證實髂腰韌帶起源于L5橫突，根據(jù)這一特點，對所有病例包括移行椎病例均能進(jìn)行準(zhǔn)確定位。這一方法簡便、可靠，在腰骶部存在移行椎的情況下，也可對腰椎節(jié)段或椎間盤水平進(jìn)行準(zhǔn)確定位。因此，利用髂腰韌帶進(jìn)行腰骶椎節(jié)段定位是臨床上較為有效的手段。

]

[1]吳振華，徐德永.骨關(guān)節(jié)疾病影像診斷學(xué)圖譜[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2001：30.

[2]葉應(yīng)榮，袁宏偉，路聞，等.腰椎手術(shù)中的移行椎問題[J].實用骨科雜志，2003，9（3）：200-201.

[3]Peh WC,Siu TH,Chan JH.Determining the lumbar vertebral segments on magnetic resonance imaging[J].Spine,1999,24(17):1852-1855.

[4]Hahn PY,Strobel JJ,Hahn FJ.Verification of lumbosacral segments on MR images:identification of transitional vertebrae[J].Radiology,1992,182(2):580-581.

[5]Basadonna PT,Gasparini D,Rucco V.Iliolumbar ligament insertions.In vivo anatomic study[J].Spine,1996,21(20):2313-2316.

[6]劉克昌，項光漲，陳光華，等.髂腰韌帶的橫斷位CT表現(xiàn)及其在腰骶部椎體節(jié)段定位中的價值 [J].中國骨傷，2010，23（11）：854-858.

[7]周自明，丁永生，田芳，等.髂腰韌帶的MRI形態(tài)研究及其在腰骶部椎體節(jié)段定位中的臨床意義[J].放射學(xué)實踐，2009，24（1）：74-78.

[8]O’Driscoll CM,Irwin A,Saifuddin A.Variations in morphology of the lumbosacral junction on sagittal MRI:correlation with plain radiography[J].Skeletal Radiol,1996,25(3):225-230.

[9]MacGibbon B,Farfan HF.A rediologic survey of various configurations of the lumbar spine[J].Spine,1979,4(3):258-266.

[10]王東來，黃士中，樂林山.腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥關(guān)系探討[J]. 中國脊柱脊髓雜志，1992，2（3）：110-113.

[11]Young A.Variations in the pattern of muscle innervarion by the L5and S1nerveroots[J].Spine,1983,8(6):616-624.

[12]Luoma K,Vehmas T,Raininko R,et al.Lumbosacral transitional vertebra:relation to disc degeneration and low back pain[J].Spine,2004,29(2):200-205.

[13]Lee CH,Seo BK,Choi YC,et al.Using MRI to evaluate anatomic significance of aortic bifurcation,right renal artery,and conus medullaris when locating lumbar vertebral segments[J].Am J Roentgenol,2004,182(5):1295-1300.

[14]杜心如，張一模，孔祥玉，等.骼腰韌帶的形態(tài)及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，1995，13（3）：221-222.

[15]Luk KD,Ho HC,Leong JC.The iliolumbar ligament.A study of its anatomy,development and clinical significance[J].J Bone Joint Surg Br,1986,68(2):197-200.

[16]Pool-Goudzwaard AL,Kleinrensink GJ,Snijders CJ,et al.The sacroiliac part of the iliolumbar ligament[J].J Anat,2001,199(4):457-463.

[17]Hanson P,Magnusson SP,Sorensen H,et al.Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5vertebra in young white and black people[J].Acta Anat(Basel),1998,163(4):218-223.

[18]Fujiwara A,Tamai K,Yoshida H,et al.Anatomy of the iliolumbar ligament[J].Clin Orthop Relat Res,2000,380(11):167-172.

[19]王永峰，靳安民，湯善華，等.L5峽部裂合并不同椎間節(jié)段退行變與髂腰韌帶的關(guān)系[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（1）：104-106.

[20]Rucco V,Basadonna PT,Gasparini D.Anatomy of the iliolumbar ligament a review of its anatomy and a magnetic resonance study[J].Am J Phys Med Rehabil,1996,75(6):451-455.

[21]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：808-810.

[22]Bressler EL.Numbering of lumbosacral transitional vertebrae on MRI[J].AJR,2007,188(2):210-211.

[23]Hughes RJ,Saifuddin A.Numbering of lumbosacral transitional vertebrae on MRI:role of the iliolumbar ligaments[J].AJR,2006,187(1):W59-66.