江蘇豐縣衛(wèi)生局 皇甫道良

一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)建設(shè)現(xiàn)狀

2006年，衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》以后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛構(gòu)建了審計(jì)機(jī)構(gòu)，沒(méi)有資格設(shè)立審計(jì)機(jī)構(gòu)的縣、鄉(xiāng)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣衛(wèi)生局設(shè)立統(tǒng)一機(jī)構(gòu)行使職能，在審計(jì)實(shí)踐中發(fā)揮了一定作用，同時(shí)也涌現(xiàn)出系列問(wèn)題：

(一)制度構(gòu)建不完善，內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性嚴(yán)重受損

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建審計(jì)部門初期，常常采取在紀(jì)檢檢查部門或者財(cái)務(wù)部門附設(shè)的形式，隨之在紀(jì)檢規(guī)程或財(cái)務(wù)規(guī)章中增添幾個(gè)相關(guān)條文，雖然出臺(tái)了獨(dú)立的審計(jì)規(guī)程，但遠(yuǎn)未形成體，壓根無(wú)法保證審計(jì)工作的獨(dú)立性，致使內(nèi)控環(huán)境極差。

(二)審計(jì)隊(duì)伍素質(zhì)不容樂(lè)觀，極易產(chǎn)生審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)

構(gòu)建審計(jì)機(jī)構(gòu)時(shí)，往往直接讓財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)崗湊數(shù)。這些人缺乏專業(yè)的審計(jì)技術(shù)和實(shí)踐基礎(chǔ)，在職業(yè)道德和職業(yè)審慎方面的素質(zhì)低下，不具備開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)工作的勝任能力，在執(zhí)行審計(jì)程序期間容易產(chǎn)生審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

(三)工作內(nèi)容過(guò)于單一，難以適應(yīng)新形勢(shì)的要求

目前，內(nèi)部審計(jì)工作僅限于開(kāi)展財(cái)務(wù)收支審計(jì)，糾正違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象，發(fā)揮審計(jì)事后監(jiān)督作用。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革深入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)均具備了公益服務(wù)組織及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體的雙重身份，在要求財(cái)務(wù)合規(guī)之余對(duì)運(yùn)行績(jī)效、公平公正、服務(wù)質(zhì)量等方面有了新的要求，這需要審計(jì)工作及時(shí)跟進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)地拓寬自身的工作內(nèi)容。

(四)管理層的思想觀念相對(duì)落后，從根本上制約了內(nèi)部審計(jì)功能的發(fā)揮

如上三個(gè)問(wèn)題背后的一個(gè)重要因素是管理層的思想觀念保守落后，帶著傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理的僵化思維對(duì)審計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)管理工作重視不足，容易放任而不作為。尤其是“一把手”身為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定負(fù)責(zé)人，往往隨意將自身的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)由下屬職能者掌控，致使審計(jì)工作權(quán)威下移，從根本上制約了審計(jì)工作效用的發(fā)揮。

二、新醫(yī)改提出的時(shí)代要求

2009年，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)了過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，標(biāo)志著新醫(yī)改方案的出臺(tái)，強(qiáng)調(diào)五項(xiàng)重點(diǎn)改革方向；2011年，財(cái)政部專門制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》，推出了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度，將基層醫(yī)療體制改革推向深入。

系列改革舉措給以縣衛(wèi)生局及屬下機(jī)構(gòu)為主體的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了多方面的影響，主要有如下三方面：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生變化。新醫(yī)改方案要逐步取消藥品加成，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，力主扭轉(zhuǎn)目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象；二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)壟斷地位發(fā)生動(dòng)搖。新醫(yī)改方案鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁，倡導(dǎo)調(diào)整優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局；三是醫(yī)療服務(wù)逐步規(guī)范。當(dāng)前，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付方式是按患者人數(shù)或病種及醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量支付，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏制約機(jī)制。而新醫(yī)改方案要求進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督，意在有效遏止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)等弊端。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的如上變革，給基層審計(jì)機(jī)構(gòu)及其工作提出了新的要求，帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)如下：

(一)拓寬了審計(jì)對(duì)象范圍及領(lǐng)域

一方面，日漸多元化的辦醫(yī)格局讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)對(duì)象也隨之走出相對(duì)單一化的態(tài)勢(shì)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償機(jī)制的變化勢(shì)必引起其審計(jì)領(lǐng)域的變遷，需要審計(jì)部門及其具體工作作出相應(yīng)的調(diào)整及改變。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)概念有鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面向縣、村層面的延伸，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、國(guó)家基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、國(guó)家惠民政策的落實(shí)、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的績(jī)效等縣村級(jí)層面事項(xiàng)都納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審計(jì)工作的范圍之中。

(二)加重了審計(jì)工作的重?fù)?dān)

醫(yī)療服務(wù)的逐步規(guī)范必須伴隨著同步甚至超前規(guī)劃的審計(jì)工作，讓審計(jì)工作在傳統(tǒng)合規(guī)方面的作用更充分地發(fā)揮出來(lái)。改革 “以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象容易產(chǎn)生新的舞弊風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，提高相關(guān)服務(wù)價(jià)格又為績(jī)效審計(jì)帶來(lái)了確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。這些，需要審計(jì)工作與時(shí)俱進(jìn)地給予更多關(guān)注，及時(shí)推出相關(guān)有效審計(jì)模式，積極為管理層決策提供合理化建議。

(三)增添了醫(yī)療審計(jì)協(xié)調(diào)難度

在多元化的辦醫(yī)格局中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)壟斷地位發(fā)生改變，民營(yíng)資本舉辦的非營(yíng)利性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)組織進(jìn)入市場(chǎng)與之鼎足而立，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)工作會(huì)轉(zhuǎn)化為包含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他非營(yíng)利性組織在內(nèi)的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)工作，其內(nèi)部審計(jì)之余出現(xiàn)了更多跨單位、組織的協(xié)同審計(jì)、交替外部審計(jì)等，需要更嚴(yán)格、客觀、和諧、高效的協(xié)調(diào)。

(四)挑戰(zhàn)了績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

隨著農(nóng)村合作醫(yī)療制度、醫(yī)療改革制度的不斷深入，包括農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)（基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、重大公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)）、國(guó)家拉動(dòng)內(nèi)需基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)資金等不斷涌入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)工作不應(yīng)該只是傳統(tǒng)的合規(guī)審計(jì)，更需要績(jī)效審計(jì)。新醫(yī)改的一個(gè)重要的內(nèi)容是“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，拉動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，以市場(chǎng)等經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)論績(jī)效的模式已經(jīng)過(guò)時(shí)，必須適應(yīng)公益性的需要擬定新的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。然后，與市場(chǎng)數(shù)據(jù)的明確可操作性不同，公益績(jī)效的含糊、主觀、籠統(tǒng)性讓人難以把握，為確定新的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)帶來(lái)了障礙。

三、推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)工作的思考

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)機(jī)構(gòu)系列問(wèn)題的存在，嚴(yán)重束縛了審計(jì)工作的開(kāi)展，影響了內(nèi)部審計(jì)作用的發(fā)揮。對(duì)此，筆者認(rèn)為應(yīng)該從如下五方面入手，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)部門的健康運(yùn)轉(zhuǎn)。

(一)要明確職能定位，確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)部門獨(dú)立性

根據(jù)IIA內(nèi)部審計(jì)定義，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)是一種獨(dú)立、客觀的確認(rèn)和咨詢活動(dòng)，是集風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制和單位治理等要素于一體的綜合性審計(jì)，監(jiān)督國(guó)家政策落實(shí)、為管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)決策提供合理化建議?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性是內(nèi)部審計(jì)的靈魂，爭(zhēng)取管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的共識(shí)和直接領(lǐng)導(dǎo)的支持是內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性的根本?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德、遵守審計(jì)規(guī)范、不斷提高個(gè)人政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，樹(shù)立良好的職業(yè)形象，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性。

(二)要加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高內(nèi)部審計(jì)的工作質(zhì)量

根據(jù)特定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，不斷促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)結(jié)算中心的內(nèi)部控制制度和自身質(zhì)量控制制度的建立和持續(xù)完善，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立“公共衛(wèi)生服務(wù)”的意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范和執(zhí)業(yè)醫(yī)生法規(guī)、護(hù)士操作規(guī)范等，為審計(jì)人員開(kāi)展審計(jì)工作提供良好環(huán)境。根據(jù)《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》、《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》等制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的業(yè)務(wù)規(guī)章制度，規(guī)范內(nèi)部審計(jì)程序，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的資源管理和包括審計(jì)證據(jù)、審計(jì)工作底稿、審計(jì)報(bào)告的“三級(jí)”復(fù)核等質(zhì)量管理和審計(jì)成果管理，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的工作質(zhì)量。

(三)要與時(shí)俱進(jìn)，拓寬審計(jì)范圍及領(lǐng)域

在單一的財(cái)務(wù)收支合規(guī)審計(jì)基礎(chǔ)上積極探索并開(kāi)展經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、內(nèi)部控制制度審計(jì)，其中開(kāi)展經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)實(shí)際上是績(jī)效審計(jì)，側(cè)重于找出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)濟(jì)活動(dòng)中存在的主要問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，提高資金使用效率、公共醫(yī)療服務(wù)的效率。在審計(jì)領(lǐng)域方面，開(kāi)展包括綜合目標(biāo)責(zé)任制監(jiān)督、項(xiàng)目投資論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理等涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理領(lǐng)域的審計(jì)事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)逐步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值增值、風(fēng)險(xiǎn)管理、效益評(píng)價(jià)、責(zé)任分析延伸，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理及外部經(jīng)濟(jì)行為的公開(kāi)、公平、公正提供強(qiáng)有力的支持。

(四)要強(qiáng)化溝通，創(chuàng)造良好的內(nèi)部審計(jì)環(huán)境

面對(duì)新醫(yī)改后涌現(xiàn)的系列問(wèn)題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員要積極學(xué)習(xí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療改革方針、政策，積極學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)提高業(yè)務(wù)水平，學(xué)習(xí)職業(yè)道德規(guī)范、提高內(nèi)部審計(jì)的職業(yè)勝任能力。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)人員應(yīng)該強(qiáng)化溝通和協(xié)調(diào)力度，不僅在縱向方面向上級(jí)國(guó)家審計(jì)機(jī)關(guān)學(xué)習(xí)和借鑒、溝通，接受其業(yè)務(wù)指導(dǎo)及資源援助，爭(zhēng)取參與、涉及更多的審計(jì)項(xiàng)目；還應(yīng)在橫向?qū)用媾c同層級(jí)其他機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理職能科室、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等方面人員密切溝通與合作，靈活運(yùn)用談話、茶話會(huì)、書面報(bào)告、專業(yè)學(xué)習(xí)、黨建宣傳等各種方式影響他們，爭(zhēng)取他們改變不重視審計(jì)工作的陳舊意識(shí)，支持內(nèi)部審計(jì)部門工作，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)工作的協(xié)調(diào)健康發(fā)展，更好地為領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)、提供合理化建議。

(五)要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力

在新醫(yī)改后基層醫(yī)療體制的變革中，無(wú)疑存在著更多的前所未有的不確定性，即存有更多的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計(jì)工作應(yīng)該學(xué)習(xí)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)方法關(guān)照日益復(fù)雜的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)國(guó)家專項(xiàng)資金運(yùn)行效率，靈活利用各種風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估方法系統(tǒng)識(shí)別、確認(rèn)系列風(fēng)險(xiǎn)，辯證評(píng)估關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，善于從風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)中識(shí)別發(fā)展機(jī)遇，據(jù)此對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范提供合理性建議，協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人掌握風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、應(yīng)對(duì)、防范的相關(guān)知識(shí)并建立相應(yīng)規(guī)章制度，進(jìn)而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療服務(wù)水平、持續(xù)推動(dòng)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的構(gòu)建和完善。