陳大普 任增璽 喬燕曉

河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

后顱窩開顱手術(shù)傳統(tǒng)的方法是去除骨瓣，然而去除后顱窩顱骨后遺留的顱骨缺損，不但會影響美觀，且易引起傷口及顱內(nèi)感染、皮下積液、局部傷口不適、切口部位腦脊液漏、假性腦膜膨出等并發(fā)癥。我院2006—2012年共收治后顱窩腫瘤96例，小腦半球自發(fā)出血24例，其中骨瓣開顱61例，骨窗開顱59例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料120例隨機(jī)分為A組61例，均為骨瓣開顱，男44例，女17例；年齡35～65歲，平均42.2歲。其中腦腫瘤50例，小腦半球出血11例。B組59例，均為骨窗開顱，男41例，女18例；年齡32～63歲，平均41.1歲，其中腦腫瘤46例，小腦半球出血13例。2組臨床表現(xiàn)大致相同，其中后顱窩腫瘤可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、聽力下降、面部麻木等癥狀。MRI顯示橋小腦角占位74例，小腦半球占位12例，后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫4例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤4例，巖斜區(qū)腦膜瘤2例。24例小腦半球出血中均有突發(fā)昏迷、頭痛、頸強(qiáng)直、嘔吐等癥狀。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 枕下乙狀竇后入路：本入路適用于橋小腦角腫瘤，偏向一側(cè)的小腦半球腫瘤，極外側(cè)小腦半球出血。120例中有84例（橋小腦角占位74例，巖斜區(qū)占位2例，極外側(cè)小腦半球出血8例）采用側(cè)臥位，乳突后"S"形切口，切口上方跨越橫竇2cm，切口下方至第3頸椎，切開皮膚及枕后肌肉，充分暴露乳突根部及枕鱗部，在橫竇和乙狀竇交界、靠近中線部位橫竇下方及乙狀竇下方三處各鉆一孔，在乙狀竇兩端骨孔之間磨開一條骨槽，僅留薄層骨質(zhì)，銑刀沿相鄰骨孔之間銑開，乙狀竇兩端骨孔之間在其余部分銑開后輕輕翹起折斷殘留的薄層骨質(zhì)即可，取下骨瓣，放射狀剪開硬腦膜，打開腰大池釋放腦脊液減壓（8例小腦半球外側(cè)出血則直接分離小腦組織至血腫腔，清除血腫后減壓），輕輕牽開小腦行腫瘤顯微切除。腫瘤切除完全或血腫清除完全后嚴(yán)密縫合硬腦膜，其中有44例骨瓣復(fù)位，另40例采用骨窗開顱，顱骨去除，硬腦膜敞開26例，嚴(yán)密縫合硬腦膜14例。硬腦膜懸吊，硬膜外可放置引流片或一16號硅膠引流管，亦可不放置引流管。骨瓣復(fù)位后用2～3個顱骨連接片固定，分層縫合肌肉、頭皮，無菌敷料敷蓋后繃帶加壓包扎。

1.2.2 正中／旁正中入路：本組36例采用此入路。其中16例小腦半球出血采用旁正中入路，4例蛛網(wǎng)膜囊腫采用后正中入路，小腦半球腫瘤12例采用旁正中入路，4例血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤采用正中入路。36例均采用側(cè)臥位，神經(jīng)外科頭架固定頭部，枕下正中入路，切口從枕外粗隆上方2cm至頸4棘突，旁正中入路切口采用正中入路的基礎(chǔ)上沿枕外粗隆拐向病灶側(cè)的“L”形切口。正中入路時沿位于中線的項白線切開，并分離枕后肌肉暴露枕外粗隆、上項線、雙側(cè)枕鱗及寰椎后弓。鉆三孔，第一孔在枕外粗隆處竇匯下方0.5cm處，另兩孔分別在枕鱗最外側(cè)離中線約2.5cm靠近寰椎處。銑刀銑開一成“心”形骨瓣，“Y”形切開硬腦膜，結(jié)扎枕竇，打開枕大池放腦脊液減壓，根據(jù)腫瘤位置，選擇離腫瘤最近或自然間隙到達(dá)腫瘤并行顯微切除，嚴(yán)密縫合硬腦膜，懸吊硬膜，硬膜外可放置引流管，亦可不放引流管。其中17例采用骨瓣復(fù)位，另19例采用骨窗開顱、顱骨去除，硬腦膜敞開6例，嚴(yán)密縫合硬腦膜13例。骨瓣復(fù)位后用三個顱骨連接片固定，分層嚴(yán)密縫合肌肉皮膚各層，無菌敷料敷蓋，繃帶加壓包扎。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包處理，組間比較采用t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：a＝0.05。

2 結(jié)果

2組術(shù)后并發(fā)癥比較，見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

3.1骨瓣開顱的并發(fā)癥及因素分析過去由于顯微技術(shù)沒有廣泛應(yīng)用到開顱手術(shù)中，且開顱技巧和方法不盡完善，銑刀也沒有廣泛應(yīng)用于臨床，我院在2006年以前無論是后顱窩腫瘤還是出血均采用骨窗開顱、電鉆鉆孔、咬除骨質(zhì)并擴(kuò)大骨窗至所需大小，術(shù)后顱骨亦無從復(fù)位。2006年我院引進(jìn)顯微技術(shù)及銑刀等開顱工具，部分病人開始采用骨瓣開顱，但仍有部分病人術(shù)中因各種原因采用骨窗開顱。此亦與醫(yī)生的認(rèn)識有一定關(guān)系，過去總認(rèn)為后顱窩位置深在，去除顱骨后不易影響正常的生理功能，可隨著后顱窩開顱數(shù)量增多，我們發(fā)現(xiàn)骨窗開顱有很多并發(fā)癥，并認(rèn)為引起后顱窩骨窗開顱諸多并發(fā)癥與以下因素有關(guān)：（1）后顱窩肌層豐富，硬膜敞開為了減壓，雖然肌層及頭皮各層常規(guī)嚴(yán)密縫合，但硬膜與肌層之間、肌肉層之間、肌層與皮下之間有許多潛在間隙，腦脊液亦潴留于這些間隙之間，為潛在的誘發(fā)傷口感染、皮下感染及顱內(nèi)感染的因素［1］。且后顱窩是腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)的交界處，亦成為傷口及顱內(nèi)、皮下感染的解剖基礎(chǔ)。本組骨窗開顱59例中有24例（40.6%）術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)積液，達(dá)40.6%；感染10例（16.9%）。而后顱窩開顱術(shù)后一旦出現(xiàn)積液及感染情況極難治愈，處理也很困難。我們采用局部抽吸、腰大池引流及強(qiáng)力抗生素等措施，但仍有部分患者積液不能最終消除。24例術(shù)區(qū)積液患者中，有10例最終也未能治愈，10例感染中2例因感染無法控制而死亡。（2）術(shù)后硬膜下和（或）術(shù)腔置引流管，如置管時間過長，易引起反流導(dǎo)致顱內(nèi)感染。（3）術(shù)后腦脊液漏者感染機(jī)會明顯增加［2］。術(shù)后腦脊液漏可能造成病原菌的逆行而導(dǎo)致顱內(nèi)感染，而顱內(nèi)感染后又導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加重腦脊液漏的程度。本組59例中有2例出現(xiàn)腦脊液漏，均因感染而死亡。

3.2骨瓣開顱的優(yōu)越性及實用性過去認(rèn)為后顱窩骨瓣復(fù)位會影響后顱窩減壓，可能因素是術(shù)中操作技術(shù)欠缺導(dǎo)致術(shù)后小腦半球水腫明顯。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展，后顱窩開顱手術(shù)對腦組織的損傷很少，應(yīng)用顯微技術(shù)，再加上術(shù)者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)，術(shù)后小腦半球及術(shù)區(qū)腫脹輕微。本文骨瓣開顱61例中無因腦水腫需去骨瓣減壓，其中5例小腦半球出血采用骨瓣開顱，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，術(shù)區(qū)腦腫脹輕微，患者均能耐受。因此認(rèn)為骨瓣復(fù)位有如下優(yōu)點：（1）復(fù)位骨瓣不僅有改善美觀的作用，且可減少術(shù)后頭痛、頸部不適的發(fā)生率。患者術(shù)后顱骨完好，不存在因顱骨缺損而引起的心理恐懼因素。研究發(fā)現(xiàn)［3］骨瓣復(fù)位者避免枕頸肌肉與硬腦膜粘連，其收縮時牽連導(dǎo)致患者術(shù)后頭痛，頸部不適亦明顯降低。61例骨瓣開顱中僅2例出現(xiàn)頸部不適，而59例骨窗開顱中有26例出現(xiàn)頸部不適。（2）復(fù)位的骨瓣能減少枕頸部肌肉與硬腦膜之間的死腔，阻止因為術(shù)后增加顱內(nèi)壓而引起局部積液增多，從而導(dǎo)致假性腦膜膨出，皮下積液等并發(fā)癥。（3）復(fù)位的骨瓣能有效保護(hù)后枕小腦，減少損傷，而且外形與術(shù)前無明顯差別。

［1］邵俊卿，張嘉林 .后顱窩術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床分析［J］.實用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（3）：56－57.

［2］靳桂明，董玉梅，余愛榮，等 .開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（3）：149－151.

［3］Teo MK，Eljamel MS.Role of caaniotomy repair in reducing postoperative headaches after a retrosigmoid approach［J］.Neuroeurgery，2010，67（5）：1 286－1 291.