潘煥玉， 朱康兒， 張 濤， 陳 潔

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，廣東廣州510630)

肝靜脈閉塞癥(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)是異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。HVOD的發(fā)病機(jī)制與預(yù)處理毒性相關(guān)，其中白消安(busulfan，BU)被認(rèn)為是誘發(fā)VOD的重要因素，而環(huán)磷酰胺(cyclophosphomide，CY)則對(duì)BU引起的肝臟毒性有疊加，甚至協(xié)同作用，因此，白消安/環(huán)磷酰胺(BU/CY)預(yù)處理方案HVOD的發(fā)生率高達(dá)19%［1］。白消安/氟達(dá)拉濱(busulfanfludarabine，BU/Flud)預(yù)處理方案中氟達(dá)拉濱取代了環(huán)磷酰胺，因此減輕了預(yù)處理對(duì)肝臟的毒性，這是否會(huì)對(duì)HVOD的發(fā)生有一定的影響?為此開展一項(xiàng)前瞻性的臨床研究，在無任何靜脈閉塞癥(veno-oeelusive disease，VOD)預(yù)防情況下進(jìn)行以 Bu-Flud為預(yù)處理的異基因造血干細(xì)胞移植，茲將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2006年12月至2012年6月在本院進(jìn)行了以Bu-Flud為預(yù)處理的allo-HSCT共122例患者，其中2006年12月至2008年42例采用小劑量肝素預(yù)防HVOD，男28例，女16例，平均年齡28.3(2.5～61)歲;而2008年至2012年6月80例則無任何預(yù)防措施，男46例，女34例，平均年齡29.9(7～52)歲;兩組的臨床特點(diǎn)(表1)。無預(yù)防組中包括8例乙型肝炎患者，8例肝酶異常和總膽紅素增高患者。

表1 無預(yù)防組與預(yù)防組臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of the prevention and nonprevention group

1.2 方法

(1)Bu-Flud預(yù)處理方案 －7～－4 d:每天BU質(zhì)量分?jǐn)?shù)為4 mg/kg，總質(zhì)量分?jǐn)?shù)16 mg/kg;

－5～－1 d:每天Flud質(zhì)量分?jǐn)?shù)為30 mg/m2。患者實(shí)際體質(zhì)量分?jǐn)?shù)低于理想體質(zhì)量者BU按實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算，實(shí)際體質(zhì)量超過理想體質(zhì)量者按理想體質(zhì)量計(jì)算。CY按實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算。

(2)HVOD預(yù)防 +1～+14 d:小質(zhì)量分?jǐn)?shù)肝素100 IU/kg 24 h持續(xù)靜脈注射。

(3)移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)預(yù)防 所有患者均接受環(huán)孢素A(CsA)+甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)+霉酚酸酯(mycophenlate mofetil，MMF)方案。每天CsA質(zhì)量分?jǐn)?shù)3 mg/kg，－1 d開始持續(xù)靜滴，+50 d起逐漸減量，+180 d停藥，CsA全血質(zhì)量濃度200～400 μg/L;MTX+1 d 15 mg，+3 d、+6 d 10 mg(66例)，或 +11 d加用MTX 10 mg(56例);霉酚酸酯(MMF)0.75～1.5 g，每日2次，－1 d～+50 d。

(4)HVOD診斷標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)西雅圖移植中心的VOD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，移植后30 d內(nèi)發(fā)生肝臟腫大或肝區(qū)及右上腹疼痛;黃疸，血清總膽紅素濃度在34.2 μmol/L以上;發(fā)生腹水或不明原因體重增加超過基礎(chǔ)值2%。排除其他引起肝損害的原因，如病毒性肝炎、肝膿腫、藥物性肝損害、GVHD、心功能衰竭等后，以上3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可診斷。

(5)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)或Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 造血重建

兩組植活率均為100%。無預(yù)防組的中性粒細(xì)胞大于5.0×108/L和血小板 大于2.0×1010/L的中位數(shù)時(shí)間分別為12(9～28)d和13(9～65)d，小劑量肝素預(yù)防組的中性粒細(xì)胞大于5.0×108/L和血小板大于2.0×1010/L的中位數(shù)時(shí)間分別為11(8～17)d和14(7～60)d。經(jīng)兩樣本t檢驗(yàn)，兩組的中性粒細(xì)胞及血小板植活時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，表2)。

表2 無預(yù)防組與預(yù)防組中性粒細(xì)胞與血小板植活時(shí)間(d)比較Table 2 Comparison the time of platelet and neutrophil engrsftment between the prevention and non-prevention group

2.2HVOD發(fā)生率

兩組患者中無一例發(fā)生HVOD，其中包括非親緣供者移植和HLA單倍體相合供者移植，有乙型肝炎病史者，移植前轉(zhuǎn)氨酶水平和總膽紅素水平增高者。

2.3 無白血病生存率

經(jīng)生存分析Kaplan-Meier統(tǒng)計(jì)，無預(yù)防組100天內(nèi)無白血病生存率為68.8%，預(yù)防組為71.4%，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，兩組生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(χ2=0.129，P=0.719)。

3 討論

HVOD發(fā)生機(jī)制與預(yù)處理對(duì)肝靜脈竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。BU和CY質(zhì)量分?jǐn)?shù)限制性毒性都包括肝臟損害，都分別與HVOD的發(fā)生直接相關(guān)。Bu-Cy預(yù)處理方案與 TBI-Cy預(yù)處理方案比較，Morgan等［1］報(bào)道前者 HVOD發(fā)生率為19%，而后者則為1.3%，提示CY和BU對(duì)肝臟毒性有疊加作用。

BU和CY的代謝途徑均涉及谷胱甘肽(glutathione，GSH)和谷胱甘肽 S-轉(zhuǎn)移酶(glutathione S transferases，GST)。BU對(duì)肝竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞(sinusoidal endothelial cells，SEC)有直接毒性作用，與GSH結(jié)合是體內(nèi)清除BU的主要途徑，BU-GSH結(jié)合體通過谷胱甘肽結(jié)轉(zhuǎn)移酶GST的催化作用形成脂溶性的代謝產(chǎn)物四氫噻吩(tetrahydro-thiophene，THT)，后者通過細(xì)胞色素P450酶氧化后排泄。CY對(duì)肝竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞沒有直接毒性作用，首先通過肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)轉(zhuǎn)化成其活性代謝產(chǎn)物4-羥基環(huán)磷酰胺(4-OH-clophosphamide，4-OH-CP)，4-OH-CP再分解成磷酰胺氮芥，后者對(duì)肝竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用。磷酰胺氮芥進(jìn)一步代謝則需要GSH和GST參與。臨床上BU先于CY使用，BU在肝臟的代謝過程中消耗了GSH，并降低了GST水平和細(xì)胞色素P450酶的活性，從而影響了CY在肝臟的代謝，也需要GSH、GST和細(xì)胞色素P450酶參與，導(dǎo)致磷酰胺氮芥在肝臟排泄時(shí)間延長(zhǎng)，增加肝臟毒性。另一方面，CY激活過程產(chǎn)生的副產(chǎn)品丙烯醛也可以與細(xì)胞色素P450酶結(jié)合，并抑制GST活性，這進(jìn)一步增加了肝臟的毒性［3－8］。

氟達(dá)拉濱是嘌呤類似物，有顯著的免疫抑制作用，與白消安有協(xié)同抗腫瘤作用，而毒副作用則較輕，至今無氟達(dá)拉濱引起HVOD的相關(guān)報(bào)道。因此，Bu-Flud方案在臨床上已廣泛使用。基于上述BU和CY在肝臟的代謝特點(diǎn)，分析前期小質(zhì)量分?jǐn)?shù)肝素預(yù)防組病例的臨床資料后，決定對(duì)后期病例在無任何HVOD預(yù)防措施情況下進(jìn)行移植。本研究結(jié)果顯示兩組均未發(fā)生HVOD，提示以Bu-Flud為allo-HSCT預(yù)處理方案，即使不采用任何預(yù)防措施，HVOD的發(fā)生率與采用小質(zhì)量分?jǐn)?shù)肝素預(yù)防組相比亦無差異。

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