曾素娟， 方 穎， 劉亞蕊， 劉珍艷

(1.廣州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院，廣東廣州510140;2.廣州醫(yī)學(xué)院羊城醫(yī)院，廣東廣州510140)

根管形態(tài)的掌握是根管治療的基礎(chǔ)，也是保證根管治療效果的前提，目前臨床治療時了解根管形態(tài)主要是依靠根尖片，且大部分口腔?？漆t(yī)院是采用牙科數(shù)字成像系統(tǒng)，本研究選擇因正畸需要拔除的廣東地區(qū)漢族青少年上頜第一前磨牙，開髓后插針拍片，對根管形態(tài)分類，并把開髓后的牙齒制作成透明牙，用體視顯微鏡觀察進(jìn)行根管分類，最后比較兩種方法的一致性，分析判斷牙科數(shù)字成像系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，為指導(dǎo)臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本選擇

選擇祖籍為廣東的12～18歲漢族青少年自愿因正畸需要拔除的上頜第一前磨牙200顆(男、女各100顆)，所有牙齒的根尖已發(fā)育完全;牙冠或牙根的完整;拔除前確診未患牙髓或根尖周病或接受過牙髓治療。牙齒拔除后用刮匙或超聲波潔治器去凈牙齒表面的牙石及牙周組織，質(zhì)量分?jǐn)?shù)3%過氧化氫液清洗，再清水沖洗、吸干多余水份后放入有編號的小瓶中。

1.2 根管類型分類標(biāo)準(zhǔn)

按Vertucci的標(biāo)準(zhǔn)對其根管分型［1］:Ⅰ(1－1)型:從髓腔延伸至根尖的單一根管，根尖為一個根尖孔;Ⅱ(2－1)型:兩個分開的根管離開髓腔，再合為一個根管，根尖為一個根尖孔;Ⅲ(1－2－1)型:一個根管離開髓腔，中途分成兩個根管，再合成一個根管，根尖為一個根尖孔;Ⅳ(2－2)型:兩個分開的根管從髓腔延伸至根尖，根尖為兩個根尖孔;Ⅴ(1－2)型:一個根管離開髓腔，后分為兩個，根尖為兩個根尖孔;Ⅵ(2－1－2)型:兩個根管離開髓腔，中途合為一個根管，再分為兩個根管，根尖為兩個根尖孔;Ⅶ(1－2－1－2)型:一個根管離開髓腔，先分為兩個再融合為一個，最后再分為兩個根管，根尖為兩個根尖孔;Ⅷ(3－3):三個獨(dú)立根管離開髓腔，根尖為三個根尖孔;其它:不包括在以上分類中。

1.3 操作方法與步驟

(1)按編號依次開髓、揭盡髓頂、充分暴露根管口，視根管粗細(xì)情況，每個根管選擇一支10～40號新的K型銼直視下進(jìn)入根管口，并逐漸插至根尖孔處。

(2)利用RVG系統(tǒng)拍攝每個離體牙的近遠(yuǎn)中向和頰舌向影像，200個牙共400張片。拍片參數(shù)電壓:60 kV，電流:8 mA，曝光時間:0.08 s，X線球管焦點(diǎn)距離體牙約30 cm，光束中心與牙體長軸垂直。

(3)影像分析。400張影像用幾何畫板軟件放大6.6倍，按Vertucci的標(biāo)準(zhǔn)對其根管分類。

(4)透明牙的制作方法。實(shí)驗(yàn)牙去除冠髓，按編號放入盛有質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%次氯酸鈉溶液中浸泡12 h，流水沖洗，干燥后用注射器每牙注入碳素墨水(上海英雄牌)直至從根尖孔溢出，再置墨水中浸泡24 h，清洗置入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的硝酸溶液中脫鈣10 d，每天換液，流水沖洗，24 h后依次置體積分?jǐn)?shù)為75%、80%、85%、90%、95%、100%的乙醇中脫水，每種體積分?jǐn)?shù)乙醇中留置12 h，最后置冬青油中透明化，5 h后觀察。

(5)按照上述方法將200顆離體牙制作成透明標(biāo)本，除去因染色不良的3顆和脫礦不良的6顆，對男96顆、女95顆標(biāo)本進(jìn)行觀察和分析。在體視顯微鏡放大10倍下，按Vertucci的標(biāo)準(zhǔn)觀察根管的分類。

(6)RVG影像的準(zhǔn)確性評價。一致性分析的Kappa值標(biāo)準(zhǔn)［2］。Kappa值≤0.40:一致性不合格;Kappa值 =0.41～0.60:中度一致性;Kappa值 =0.61～0.80:高度一致性;Kappa值=0.81～1.00:完全一致性。2名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的研究生，在未見過離體牙的前提下進(jìn)行，共同在系統(tǒng)專用觀察室中的電腦屏幕上利用幾何畫板軟件將RVG影像放大6.6倍讀片，觀察同一顆牙齒的頰舌向和近遠(yuǎn)中向影像，按Vertucci的標(biāo)準(zhǔn)判斷根管類型。透明牙由同兩名研究生在體視顯微鏡放大10倍的情況下按同一標(biāo)準(zhǔn)觀察判斷根管類型，意見不一時請牙髓病學(xué)專家決定，最后將RVG影像和透明牙判斷根管類型的結(jié)果進(jìn)行一致性分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析

(1)分類變量采用構(gòu)成比表示;均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P=0.05為顯著性水平。

(2)男女兩組之間的對比分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，若不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher精確概率法進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 男女RVG影像下的根管類型情況

男、女實(shí)驗(yàn)牙均為100顆。男性根管Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅷ型牙顆數(shù)及比率分別為 11(11%)、11(11%)、72(72%)2(2.0%)、4(4.0%)，Ⅲ型、Ⅵ型和Ⅶ型均未發(fā)現(xiàn)。女性根管Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型牙數(shù)及比率分別為13顆(13%)、9顆(9%)、76 顆(76%)、2 顆(2%)，Ⅲ型、Ⅵ型、Ⅶ型和Ⅷ型均未發(fā)現(xiàn)。結(jié)果說明男女性均已Ⅳ型根管多見，且男性根管分型較女性復(fù)雜，但男女間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.944)。

2.2 男女透明牙的根管類型情況

男性實(shí)驗(yàn)牙為96顆，根管為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅶ型、Ⅷ型及其他類型牙顆數(shù)及比率分別為3(3.1)、12(12.5)、3(3.1)、67(69.8)、1(1.0)、3(3.1)、4(4.2)、3(3.1)。女性實(shí)驗(yàn)牙為95顆，根管為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、類型牙顆數(shù)及比率分別為8(8.4)、15(15.8)、2(2.1)、65(68.4)、5(5.3);Ⅶ型、Ⅷ型及其他類型均未發(fā)現(xiàn)。結(jié)果可見根管均以Ⅳ為多，男性有3.1%根管類型不包括在Vertucci的分類中，男性根管較女性復(fù)雜，根管分型男、女間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。

2.3 透明牙側(cè)副管的發(fā)生情況

透明牙可觀察到側(cè)副管，包括管間吻合支、根管側(cè)支、根尖分叉、根尖分歧、Delta區(qū)等，男、女性的發(fā)生率分別為 13(13.5)、6(6.3)，13(13.5)、3(3.2)，16(16.7)、11(11.6)，7(7.3)、11(11.6)，3(3.1)、1(1.1);根管側(cè)支男、女差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

2.4 RVG影像的準(zhǔn)確性評價

RVG影像和透明牙判斷根管類型結(jié)果的一致性見表1。

表1 RVG影像與透明牙根管分型一致性情況Table 1 Root canal types of maxillary first premolar under two kinds of methods

采用SPSS 13.0軟件計(jì)算RVG影像和觀察透明牙的判斷結(jié)果間的一致性(Kappa系數(shù))，Kappa系數(shù)為0.573，P＜0.001，表明兩者的分類具有中度一致性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

Mouyen等［3］于1989年首次將 RVG系統(tǒng)引用于口腔科學(xué)，因其清晰度高、放射量小對病人損傷少、成本低、成像快、病人舒適、圖像可儲存于電腦、分辨率及色度可調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)臨床上常用于牙體牙髓根尖周病、牙周病的診療中［4］。

Kappa值是Cohen于1960年最先提出的評價判斷一致性程度的科學(xué)指標(biāo)，它避免了機(jī)遇一致率，因此，在流行病學(xué)研究及臨床資料可靠性考察衡量時被廣泛應(yīng)用［2］。

本研究采用SPSS 13.0軟件計(jì)算RVG影像和透明牙的判斷結(jié)果間的一致性(Kappa系數(shù))［5］，結(jié)果得出RVG影像和透明牙結(jié)果間的Kappa值為0.573，屬于中度一致性，說明RVG影像在判斷根管類型時中度可靠。與王德堂［6］的研究一致;高于O-mer等［7］、胡明等［8］、吳大明［9］的結(jié)果，他們的研究得出一致性不合格，這可能是因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)讀片者和觀察透明牙者是同兩人，且其具有高度一致性;同時本實(shí)驗(yàn)觀察了近遠(yuǎn)中向和頰舌向兩個方向的影像，兩個方向的影像可能可以提高RVG影像在判斷根管類型準(zhǔn)確率，以此推測臨床中建議增加偏角投照以提高RVG影像的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ(1－1)型、Ⅱ(2－1)型和Ⅳ(2－2)型這三種類型RVG影像和透明牙的判斷一致率相對較高(表1黑體字)，和胡明［10］的觀點(diǎn)一致。這可能因?yàn)棰?、Ⅱ和Ⅳ型根管系統(tǒng)相對簡單，而其他類型根管如Ⅲ(1－2－1)型、Ⅴ(1－2)型、Ⅵ(2－1－2)型、Ⅶ(1－2－1－2)型及其它不包括在Vertucci分類中的根管類型較復(fù)雜，RVG影像因重疊或根管太細(xì)而無法顯示。由此可見，在檢查粗大的根管時采用RVG影像準(zhǔn)確率可能會高，但對復(fù)雜根管或側(cè)副管可能無法清晰顯示。如圖1圖2，同一顆實(shí)驗(yàn)牙，圖1近遠(yuǎn)中向RVG影像顯示為Ⅳ型，而圖2透明牙顯示為2－3型根管，這說明RVG影像對復(fù)雜根管其準(zhǔn)確性較差。因此，實(shí)驗(yàn)室離體牙研究可選 擇 Micro CT［10－11］、臨 床 可 利 用 錐 形 束 CT(CBCT)［12］或螺旋 CT［13］掃描來彌補(bǔ) RVG 的不足，它們均具有不破壞樣本的完整性、速度快、空間分辨率高、并能提供三維圖像及可多角度多層面觀察等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的科研和臨床上，但其費(fèi)用昂貴，臨床上只能特殊情況時進(jìn)行。

圖1 Ⅳ型RVG近遠(yuǎn)中向影像Fig.1 Ⅳ RVG imag from mesial-distal

臨床工作中大多時是發(fā)現(xiàn)主根管，常通過X線牙片檢查來了解牙體髓腔和根管的形態(tài)，RVG作為臨床廣泛使用的工具，能較好的提供信息，但如果需要進(jìn)行根管交通支、側(cè)副根管、根尖分叉或分歧等復(fù)雜根管的解剖結(jié)構(gòu)研究時，RVG則存在很大的局限性。所以，可以充分應(yīng)用但不能完全依賴這一檢查手段，臨床工作中必要時可選擇CBCT或螺旋CT掃描，這樣能進(jìn)一步提高臨床中根管治療的療效。

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圖2 2－3型透明牙Fig.2 2 －3 cleared tooth

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