張 倫， 黃紫鋒， 劉友章， 戈 焰， 羅露露， 林傳權(quán)

(1.廣東省第二中醫(yī)院脾胃病科，廣東廣州510095;2.龍川縣中醫(yī)院內(nèi)科，廣東河源517300;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室，廣東廣州510000;4.廣東省中醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州510000)

慢性糜爛性胃炎(chronic erosive gastritis，CEG)是指不同病因引起的胃黏膜破損未達(dá)肌層的慢性炎癥，臨床上十分常見，男性多于女性，隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高［1］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查CEG發(fā)病以胃竇為主要部位，約20%有并發(fā)十二指腸球部潰瘍風(fēng)險(xiǎn);以胃體為主患者與健康人群相比，存在2%有并發(fā)腺瘤風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［2］?，F(xiàn)階段，西藥治療CEG主要以對癥治療為主，如胃黏膜保護(hù)劑、殺滅幽門螺桿菌(Hp)、促胃腸動(dòng)力及抑制胃酸分泌等。西藥因其價(jià)格昂貴，病人往往難以承受［3］。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，CEG屬于中醫(yī)藥治療優(yōu)勢病種，本研究采用隨機(jī)雙盲對照，探討三仁湯干預(yù)CEG臨床療效及其可能機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 全部病例均源自于2009年2月至2010年12月廣東省第二中醫(yī)院及龍川縣中醫(yī)院消化內(nèi)科門診及住院患者。其中男68例，女72例，平均年齡(43.01±7.45)歲，平均病程(3.46±1.20)年。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)大連會(huì)議CEG內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)上海會(huì)議CEG研討會(huì)共識意見［4］。糜爛性胃炎內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn):糜爛(平坦/隆起疣狀)，黏膜破損淺，周圍黏膜平坦或隆起。分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級:單發(fā);Ⅱ級:多發(fā)局部≤5;Ⅲ級:多發(fā)廣泛≥6。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南·西醫(yī)疾病部分》關(guān)于CEG辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［5］。脾胃濕熱型 主癥①胃脘脹痛拒按或脘腹痞悶不舒;②舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩;③渴不欲飲;次癥 ①口苦口粘;②小便短黃或大便不爽;③脈滑或濡數(shù)。具備主癥2項(xiàng)(②為必備)加次癥1項(xiàng)。(3)納入標(biāo)準(zhǔn) ①胃鏡提示胃黏膜糜爛者;②中醫(yī)辨證屬于脾胃濕熱型者;③年齡18～65歲;④病程＜5年者。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②合并胃腺體萎縮、胃黏膜腸上皮化生或異型增生、胃癌、食管癌、胃出血者以及膽道、胰腺等器質(zhì)性病變;③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤過敏體質(zhì)或已知對本品及對照藥的成分過敏者;⑥需同時(shí)應(yīng)用可能影響藥品療效和安全性評價(jià)藥物者;⑦研究中認(rèn)為有任何不適宜入選的情況。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)及重復(fù)原則 本項(xiàng)目采用優(yōu)效設(shè)計(jì)，依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及前期研究，預(yù)設(shè)三仁湯治療CEG總有效率為75%，預(yù)設(shè)效差為0.1，參照劉玉秀教授樣本量計(jì)算公式(Z(1－α)+Z(1－β))2;(檢驗(yàn)效能)1 － β = φ［δ{π(1 －π)×(2/n)}－1/2－ Z(1－α)］;計(jì)算樣本量為 112 例，結(jié)合樣本量脫失20%計(jì)算，得140例［6］。(1)隨機(jī)化 采用區(qū)組隨機(jī)化的方法。借助SAS9.1.3統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)PROCPIAN過程語句，給定種子數(shù);分別產(chǎn)生140例受試者所接受處理(治療組和對照組)的隨機(jī)安排，即分別列出流水號為001－140所對應(yīng)的治療分配。(2)對照 140例患者按1∶1隨機(jī)分為兩組，具體如下:①治療組:予三仁湯顆粒劑(杏仁 8 g、豆蔻仁 8 g、薏苡仁 12 g、法夏6 g、厚樸 12 g、淡竹葉8 g、白通草8 g、滑石12 g)，每次予200 mL水沖服，分2次服，連續(xù)4周。中藥顆粒劑由廣東一方制藥廠提供。②對照組:予安慰劑(三仁湯顆粒模擬劑)，委托廣東一方制藥廠生產(chǎn)，每次予200 mL水沖服，分2次服，連續(xù)4周。兩組藥物在顏色、外觀及氣味上無明顯差異。

1.2.2 觀察終點(diǎn) 流行病學(xué)研究表明［7－8］，CEG 臨床癥狀缺乏特異性，消化不良癥狀及其嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見和組織學(xué)分級無明顯相關(guān)性。而緩解臨床癥狀又是CEG的治療目的之一。因此，癥候?qū)W觀察是評價(jià)CEG治療方法的重要手段之一。本研究確定以上腹痛或上腹不適為觀察終點(diǎn)，結(jié)合自然病程，考慮觀察周期為4周。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)基線資料:性別、年齡、病程等。(2)主要效應(yīng)指標(biāo):中醫(yī)證候積分變化即餐后上腹痛或餐后上腹不適、渴不欲飲、噯氣、嘈雜、泛酸等癥狀積分變化，舌脈不予統(tǒng)計(jì)，見表1。(3)次要效應(yīng)指標(biāo) 應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR術(shù)檢測治療前、后血清HSP-70、IL-1β mRNA表達(dá)變化(表2)。

表1 中醫(yī)證候積分半定量標(biāo)準(zhǔn)Table 1 TCM syndrome integral semi quantitative standard

表2 HSP-70、IL-1β及GAPDH引物1)Table 2 HSP-70，IL-1β and GAPDH primer

1.2.4 觀測時(shí)點(diǎn) 分別于治療前、治療后記錄中醫(yī)證侯變化及HSP-70、IL-1β表達(dá)變化。

1.2.5 療效評價(jià) 采用單一指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南·西醫(yī)疾病部分》［5］及2002年國家食品藥品監(jiān)督管理局編著《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中關(guān)于CEG療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?；谥委熐啊⒑蟀Y狀積分變化判定療效:①完全緩解:臨床主要癥狀消失，次癥消失或基本消失;②顯效:臨床主要癥狀基本消失，次癥改善程度達(dá)二級以上;③好轉(zhuǎn):臨床主要癥狀改善達(dá)一級以上;④無效:臨床癥狀無改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5 FOR Windows軟件分析包。基線資料(性別、年齡、病程)的均衡性分析:采用t檢驗(yàn)，或列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)比較2組基線水平和衡量均衡性。計(jì)數(shù)指標(biāo)(如主要癥狀積分)用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，2組療效比較采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，等級資料秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn);計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究過程中完成全部病例觀察，無1例患者退出臨床觀察或中止試驗(yàn)，未見腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)，無肝腎功能損害報(bào)道。

(1)基線資料分析 兩組患者在病程、性別、年齡上無明顯差異，具有可比性(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者基線資料比較1)Table 3 Baseline data of two groups s

表3 兩組患者基線資料比較1)Table 3 Baseline data of two groups s

1)兩組患者基線資料比較，P＞0.05.

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(2)總體療效判定 基于治療前、后中醫(yī)證候變化分析，治療組臨床完全緩解22例，顯效14例，好轉(zhuǎn)23例，無效11例，總有效率為84.28%;對照組臨床完全緩解2例，顯效4例，好轉(zhuǎn)15例，無效49例，總有效率為30%。表4。

表4 兩組患者總體療效比較1)Table 4 Total curative effect comparison of two groups

(3)兩組患者主要癥狀積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證侯積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性;治療后，治療組中醫(yī)主要證侯積分較治療前有明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，對照組中醫(yī)證侯積分較治療前雖有所改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。治療后，治療組與對照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，表5～6。

表5 治療前兩組的中醫(yī)證候積分比較1)Table 5 Comparison of TCM syndromes before treatment in two groups

表5 治療前兩組的中醫(yī)證候積分比較1)Table 5 Comparison of TCM syndromes before treatment in two groups

1)治療前兩組比較P＞0.05.

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表6 治療后的兩組中醫(yī)證候積分比較1)Table 6 Comparison of TCM syndrome score after treatment of two groups

表6 治療后的兩組中醫(yī)證候積分比較1)Table 6 Comparison of TCM syndrome score after treatment of two groups

1)治療后兩組比較，治療組明顯優(yōu)于對照組P＜0.05.

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2.4 兩組患者HSP70及IL-1β mRNA表達(dá)變化

治療前，患者血清HSP70 mRNA表達(dá)呈下降趨勢，IL-1βmRNA表達(dá)呈上升趨勢;治療后，治療組患者血清HSP70 mRNA呈高表達(dá)變化，IL-1βmRNA表達(dá)呈下降趨勢，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);對照組患者血清HSP70及IL-1βmRNA表達(dá)較治療前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后，治療組與對照組比較，HSP70及IL-1βmRNA表達(dá)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明三仁湯可能通過誘導(dǎo)HSP70高表達(dá)，抑制IL-1β，發(fā)揮緩解慢性炎癥的效應(yīng)，見表7。

表7 治療前后 HSP70、IL-1βmRNA 表達(dá)Table 7 Expression of HSP70，IL-1β mRNA before and after treatment

表7 治療前后 HSP70、IL-1βmRNA 表達(dá)Table 7 Expression of HSP70，IL-1β mRNA before and after treatment

治療前、后比較，1)P＜0.05，2)P＞0.05;3)治療后，治療組與對照組比較，P ＜0.05.

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3 討論

慢性糜爛性胃炎(CEG)臨床上十分常見，西藥治療CEG主要以對癥治療為主，如胃黏膜保護(hù)劑、殺滅幽門螺桿菌(Hp)、促胃腸動(dòng)力、抑制胃酸分泌等。但往往病情容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，CEG屬于中醫(yī)藥治療優(yōu)勢病種，結(jié)合多年臨床實(shí)踐以及嶺南多濕的地域特點(diǎn)，應(yīng)用聚類分析發(fā)現(xiàn)CEG其臨床證候分布以脾胃濕熱型多見，約占CEG患者的70%以上，運(yùn)用三仁湯治療CEG患者臨床療效滿意。本研究采用隨機(jī)雙盲對照，探討三仁湯干預(yù)CEG的臨床療效及其可能機(jī)制，為研究其作用機(jī)制提供分子生物學(xué)依據(jù)。

三仁湯出自《溫病條辨》，方中以杏仁、白寇仁、生薏苡仁為君，杏仁苦辛，宣利上焦肺氣，氣化則濕化;白蔻仁芳香化濕，行氣，調(diào)中;生薏仁甘淡，滲利下焦?jié)駸?，健?三仁合用，能宣上、暢中、滲下而具清利濕熱，宣暢三焦氣機(jī)之功。半夏、厚樸辛開苦降，化濕行氣，散滿消痞為臣。佐以滑石、竹葉、通草甘寒淡滲，利濕清熱。全方共奏清利濕熱，宣暢氣機(jī)之功效。

CEG是機(jī)體胃黏膜受細(xì)菌、病毒感染或其他理化刺激因素時(shí)將導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。該炎癥反應(yīng)啟動(dòng)天然免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答細(xì)胞能夠釋放炎癥細(xì)胞因子:白細(xì)胞介素-1，2(IL1，IL2)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)等［9］。這些促炎因子的轉(zhuǎn)錄依賴于核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的激活而放大炎癥，損傷靶組織。而HSP70能抑制NF-κB活化，進(jìn)而阻斷促炎因子表達(dá)［10］。本項(xiàng)目采用隨機(jī)雙盲對照設(shè)計(jì)，觀察治療前后主要癥狀及血清HSP70、IL-1β變化，初步發(fā)現(xiàn)三仁湯干預(yù)CEG總有效率在81.67%左右。

HSP是指所有生物細(xì)胞在應(yīng)激原誘導(dǎo)下所產(chǎn)生的高度保守的一組蛋白質(zhì)，根據(jù)其分子量大小可將HSP 分為 HSP110、HSP90、HSP70、HSP60 和 sHSP等5個(gè)家族。HSP70是其中最重要的家族成員，在正常生理狀態(tài)下HSP70表達(dá)水平很低，而理化刺激(熱、重金屬、輻射和藥物等)、病理刺激(感染、氧化應(yīng)激等)和生理刺激(細(xì)胞分裂生長、分化等應(yīng)激原均能顯著誘導(dǎo)其表達(dá)，提高細(xì)胞應(yīng)激能力，保護(hù)細(xì)胞不被刺激損傷［11－12］。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后患者血清HSP70水平較治療前明顯上升，三仁湯可能通過誘導(dǎo)HSP70表達(dá)，抑制NF-κB活化，減少IL-1β分泌，達(dá)到緩解 CEG的效用。觀察過程中未見任何不良反應(yīng)發(fā)生，因此認(rèn)為三仁湯治療CEG療效確切，毒副作用較少，可在臨床推廣應(yīng)用。

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