盛鵬，馬運宏，孫振中

(無錫市第九人民醫(yī)院骨外科，江蘇無錫214000)

橈骨遠端骨折是一種常見的損傷，對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以通過手法復(fù)位石膏或者夾板固定等保守治療獲得較為滿意的療效［1］。然而由于各種高能量損傷呈現(xiàn)多發(fā)趨勢，如車禍傷、高處墜落傷及工廠機器傷等引起的橈骨遠端骨折常合并尺橈骨干骨折，尺橈骨表現(xiàn)為多段粉碎性骨折，骨折斷端極其不穩(wěn)定，橈骨遠端骨折累及關(guān)節(jié)面，常常需要手術(shù)治療［2-5］。我院自2010年5月至2012年5月利用超腕關(guān)節(jié)外支架聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠端骨折合并尺橈骨干骨折10例，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

自2010年5月至2012年5月期間收住的橈骨遠端骨折合并尺橈骨干骨折患者10例，男性7例，女性3例，平均年齡35.5歲。橈骨遠端骨折按AO分型為C3型，即骨折累及腕關(guān)節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折。

1.2 方法

10例患者均予以臂叢麻醉下急診手術(shù)，手術(shù)先行對尺橈骨骨干骨折按常規(guī)背側(cè)入路行鋼板內(nèi)固定，術(shù)中視前臂腫脹情況，必要時行切開減壓預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。在尺橈骨干解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，再對橈骨遠端骨折進行閉合牽引手法復(fù)位，克氏針及超腕關(guān)節(jié)外支架固定處理。

術(shù)后常規(guī)消腫、預(yù)防感染補液對癥處理，要求患者早期、主動行手部功能鍛煉，促進消腫，防止骨筋膜室綜合征發(fā)生。手術(shù)切口及釘?shù)莱Ｒ?guī)乙醇消毒，紗布包扎。術(shù)后依據(jù)橈骨遠端骨折粉碎程度，個體化于術(shù)后4～6周松開超腕關(guān)節(jié)外支架的腕關(guān)節(jié)固定螺絲，行腕關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，防止腕關(guān)節(jié)僵硬，橈骨遠端骨折早期功能鍛煉有利于腕骨對橈骨遠端關(guān)節(jié)面的研磨，促進腕關(guān)節(jié)面的平整，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;術(shù)后6～8周拆除超腕關(guān)節(jié)外支架及克氏針內(nèi)固定，主動功能鍛煉腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)運動;術(shù)后12個月復(fù)查X線，如顯示尺橈骨干骨折骨愈合，予以拆除鋼板內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有10例患者均獲得時長6～18個月(平均12個月)的隨訪，術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)背伸平均70度，掌側(cè)屈曲平均65度;前臂旋前平均70度，旋后平均70度。除1例患者術(shù)前已表現(xiàn)有正中神經(jīng)損傷的癥狀外，其余患者術(shù)后前臂感覺、運動功能恢復(fù)良好。無腕關(guān)節(jié)僵硬及腕關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生，骨折愈合良好，無骨不連發(fā)生(圖1、圖2)。

圖1 右尺橈骨中遠段粉碎性多段骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位

圖2 鋼板、克氏針和超腕關(guān)節(jié)外支架固定

3 討論

各種高能量損傷導(dǎo)致的橈骨遠端骨折比較復(fù)雜，骨折粉碎累及橈骨腕關(guān)節(jié)面并合并尺橈骨干骨折，骨折極不穩(wěn)定，并且該類型骨折青壯年患者的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，患者對腕關(guān)節(jié)及前臂功能恢復(fù)要求較高，利用石膏外固定腕關(guān)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法，關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位發(fā)生率高，因此目前臨床多選擇積極的手術(shù)治療。

手術(shù)的目的在于恢復(fù)尺橈骨的力線以及橈骨遠端腕關(guān)節(jié)面的平整，手術(shù)方法包括鋼板內(nèi)固定和外支架輔助克氏針固定等，對于C3型橈骨遠端骨折合并尺橈骨骨干骨折，鋼板不能有效固定，此時超腕關(guān)節(jié)外支架固定則是較好的選擇。目前認為外支架牽引固定，可通過拉緊腕關(guān)節(jié)周圍軟組織進行骨折斷端的間接復(fù)位［6］。在閉合復(fù)位不理想的情況下，有限切開橈背側(cè)、橈掌側(cè)皮膚軟組織能夠更好地顯露腕關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位橈骨遠端骨折塊，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的平整，防止術(shù)后腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時可完成對腕管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的減壓以及對正中神經(jīng)損傷的探查修復(fù)。

我們通過外支架聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠端骨折合并尺橈骨干骨折，將克氏針、外支架的微創(chuàng)理念和鋼板的堅強內(nèi)固定有機地結(jié)合起來，不但減少了感染的發(fā)生，而且在治療過程中，較少對骨折斷端骨膜過度地剝離，保護了骨折斷端血供，縮短了骨折愈合的時間。并且有研究顯示，外支架與鋼板內(nèi)固定對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯差異性［7］。

手術(shù)過程中我們先行尺橈骨干骨折處理防止骨折斷端對血管、神經(jīng)等軟組織損傷進一步加重;先行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定再行外支架外固定，減少內(nèi)固定感染的發(fā)生率，符合骨折內(nèi)外固定的原則;另外，尺橈骨干骨折的復(fù)位固定有助于橈骨遠端骨折的閉合牽引手法復(fù)位。對于C3型橈骨遠端骨折，我們先行在C臂機透視下試行閉合牽引手法復(fù)位，術(shù)中依據(jù)掌偏角、尺偏角及橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整情況作為是否復(fù)位理想的指標。如果復(fù)位理想，予以超腕關(guān)節(jié)外支架固定;如果復(fù)位欠佳，可予以橈背側(cè)、橈掌側(cè)或者橈背側(cè)聯(lián)合橈掌側(cè)有限切開，直視下行骨折復(fù)位結(jié)合克氏針內(nèi)固定，并將腕關(guān)節(jié)用超腕關(guān)節(jié)外支架固定于功能位。

在手術(shù)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)，外支架近端Schanz釘可以在橈骨鋼板內(nèi)固定的同時預(yù)先置入，避開骨折斷端并于鋼板鎖定釘孔間隙置釘，防止損傷肌腱、血管、神經(jīng)等軟組織。術(shù)后對于釘?shù)赖淖o理也較為重要，以防外界細菌通過釘?shù)肋M入內(nèi)部造成骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生。骨折術(shù)后亦應(yīng)根據(jù)骨折類型制定個體化的早期進行功能鍛煉方案。

我們認為超腕關(guān)節(jié)外支架聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠端骨折合并尺橈骨干骨折操作簡單，骨折對位對線良好、固定牢靠，可恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的平整，防止骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷，感染風險小，骨折愈合快，能夠早期進行功能鍛煉，臨床效果滿意。

［1］ 姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠端骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(11):1053-1056.

［2］ Boyd KT，Brownson P，Hunter JB.Distal radial fractures in young goalkeepers:a case for an appropriately sized soccer ball［J］.Br J Sports Med，2001，35(6):409-411.

［3］ Matsumoto K，Sumi H，Sumi Y，et al.Wrist fractures from snowboarding:a prospective study for 3 seasons from 1998 to 2001［J］.Clin J Sport Med，2004，14(2):64-71.

［4］ Prommersberger KJ，Lanz UB.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2004，8(2):70-77.

［5］ Henry MH，Griggs SM，Levaro F，et al.Volar approach to dorsal displaced fractures of the distal radius［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2001，5(1):31-41.

［6］ Payandeh JB，McKee MD.External fixation of distal radius fractures［J］.Hand Clin，2010，26(1):55-60.

［7］ Landgren M，Jerrhag D，T?gil M，et al.External or internal fixation in the treatment of non-reducible distal radial fractures?［J］.Acta Orthop，2011，82(5):610-613.