聶化偉　付曉楠　楊慧慧　于曉敏　李叢輝

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險作為我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度的構(gòu)成部分分別針對我國農(nóng)村和城鎮(zhèn)地區(qū)，新農(nóng)合政策與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險在實施后取得了相應(yīng)的成績，但是也暴露出諸多問題，少數(shù)民族地區(qū)作為我國特殊地區(qū)，其存在的問題更是尖銳。對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度在少數(shù)民族地區(qū)實施的狀況進行分析，旨在完善現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，探討我國在少數(shù)民族地區(qū)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌性試點方案的可行性。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險制度；少數(shù)民族地區(qū)；岫巖地區(qū)狀況調(diào)查

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）28-0135-03

一、基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀與少數(shù)民族地區(qū)實施狀況

我國的基本醫(yī)療保險制度是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險共同構(gòu)成的，兩項醫(yī)療保險政策分別針對我國的農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)適用。其中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險又由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共同構(gòu)成，國家逐步取消公務(wù)員的公費醫(yī)療模式將其劃入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的范圍內(nèi)，因此準確地說我國的基本醫(yī)療保險制度的構(gòu)成是分為三部分的。即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩部分構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險面向的是沒有工作的成年城鎮(zhèn)居民以及未成年人和在校學生，實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合的方式運行，參保人員屬于非強制性參與。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險雖然屬于國家強制性參與的保險，但是相對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保賠來說職工保險不僅報銷額度大并且由于實行的是職工、企業(yè)、政府三級繳費，個人負擔較低，應(yīng)當說是一種最為有利的保險。參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民擁有一張醫(yī)療保險卡，醫(yī)保卡不僅可以用來就醫(yī)而且對于賬戶中未使用的資金可以購買相應(yīng)的藥品。醫(yī)療保險實施以來取得了很大的成果，城鎮(zhèn)醫(yī)療體系可以說已經(jīng)相對健全，但其還存在著基本醫(yī)療覆蓋面小、弱勢群體醫(yī)療保障不足以及就醫(yī)門檻費較高、個人繳費負擔過重等問題。補充醫(yī)療保險方面，企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還相當落后。少數(shù)民族自治地區(qū)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險除了國家給予補貼上的加大以外和其他地區(qū)并沒有太多的變化，總體來說城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的實施還是受到了人民群眾的肯定。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、農(nóng)民自愿加入，國家、集體、個人分別出資構(gòu)成的醫(yī)療基金，以“大病統(tǒng)籌”為主的一種農(nóng)村醫(yī)療救濟制度。新農(nóng)合實施以來取得了巨大的成就，它有效解決了農(nóng)民看病難看病貴的問題，但是新農(nóng)合“保大不保小”的運行模式不利于農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的建立，“保大病”的模式在新農(nóng)合制度推行之初就被認為是一個制度創(chuàng)新的特點，但是在實施過程中其運行的成效并不樂觀，究其原因有以下兩點：一方面，在農(nóng)村地區(qū)最應(yīng)該首先被關(guān)注的是一些常見病、多發(fā)病和地方病的預(yù)防和治療，而制度將目標定在保大病，不可能獲得良好的效益。另外一方面，新農(nóng)合過分強調(diào)以大病為主，往往使人們認為大病為主就是“治療為主”，過分強化衛(wèi)生機構(gòu)的地位，誤導醫(yī)療資源配置布局，形成資金、技術(shù)和人才向大型醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移[1]。

由此，我們可以發(fā)現(xiàn)雖然新農(nóng)合政策幾乎每年都會更改完善，門檻費不斷降低，報銷額度不斷加大，但是主要問題還未根本解決，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保健水平、醫(yī)療人員素質(zhì)依然較低，這也是新農(nóng)合政策一直改革但仍被詬病的原因。少數(shù)民族地區(qū)與其他地區(qū)一樣，也是在不斷的探索中按照國家關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定逐漸形成和建立了一套符合本地區(qū)情況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。但眾所周知少數(shù)民族地區(qū)，尤其是少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟水平都是相對落后的，政府的出資能力有限，農(nóng)民的個人繳費能力更是有限，而國家除了對中西部極困難地區(qū)給予相應(yīng)政策優(yōu)惠，其余地區(qū)少數(shù)民族農(nóng)民按照當?shù)貥藴世U納。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之間存在著一定差異，較新農(nóng)合而言差異主要體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配上以及報銷額度上，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)情況猶如城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟增長水平呈現(xiàn)越拉越大的現(xiàn)象（參見表一）。

上述資料表明，較城鎮(zhèn)醫(yī)療保險而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療差異主要體現(xiàn)在就醫(yī)報銷門檻費高、繳納保費數(shù)額大上。

因此，尋求一種相對公平的統(tǒng)籌性醫(yī)療保險制度迫在眉睫。國家賦予了少數(shù)民族地區(qū)一定的自治權(quán)，并且少數(shù)民族地區(qū)大多為落后地區(qū)，城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟水平差異較大，因此少數(shù)民族地區(qū)利用其相應(yīng)的自制權(quán)限實施一種新型的統(tǒng)籌醫(yī)療保險不僅有利于保障少數(shù)民族地區(qū)人民的生命健康，而且有利于地區(qū)的穩(wěn)定。

二、遼寧岫巖滿族自治縣醫(yī)療保險狀況調(diào)查

為了更加深入地了解我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度在少數(shù)民族地區(qū)的實施狀況以及廣大少數(shù)民族群眾對于其所參與的醫(yī)療保險的評價，課題組在指導老師劉靈芝教授帶領(lǐng)下對遼寧岫巖滿族自治縣進行了實地考察調(diào)研。岫巖滿族自治縣位于遼東半島的北部，面積4 502平方千米，人口50萬，縣內(nèi)轄15個鎮(zhèn)、7個鄉(xiāng)、2個辦事處，岫巖鎮(zhèn)為縣政府所在地。岫巖有滿族、漢族、蒙古族、朝鮮族、回族等13個民族，其中滿族占全縣人口的90%[2]，因此以岫巖為調(diào)研點是極具代表性的。

（一）研究方法

實地調(diào)研采用問卷調(diào)查與實地走訪相結(jié)合的方式進行，課題小組向岫巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清涼山鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社會公共場所發(fā)放調(diào)查問卷500份，收回486份，有效問卷450份，有效率90%，其中少數(shù)民族376人，漢族74人。調(diào)查問卷以“遼寧岫巖地區(qū)醫(yī)療狀況保險群眾調(diào)查”為主題，設(shè)計20個相關(guān)問題進行調(diào)查。問卷包括兩部分，第一部分是對被調(diào)查者的個人基本信息的調(diào)查，包括7道題（如：您的家庭人口數(shù)量是多少？），剩余17道題是就被調(diào)查者關(guān)于其所參與的醫(yī)療保險滿意度及建設(shè)性意見調(diào)查包括13道題（如：您認為差距的具體表現(xiàn)在哪一方面？）。對于調(diào)查問卷我們采用的是隨機抽樣無記名調(diào)查。課題組在實地調(diào)研期間還走訪了當?shù)氐尼t(yī)保局、合作醫(yī)療局，并采訪了其相應(yīng)的主管領(lǐng)導，更加全面地了解了當?shù)氐尼t(yī)療保險政策。

（二）相關(guān)問題的調(diào)研結(jié)果以及分析

1.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)研分析。課題小組通過走訪岫巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清涼山鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個具有代表性的定點醫(yī)院以及通過對岫巖縣合作醫(yī)療局相關(guān)人員的采訪得出以下結(jié)論。（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療有利于患者的就醫(yī)，政策實施以來本地就醫(yī)量增加了30%，新農(nóng)合的參保率達到了90%，就醫(yī)門檻費較低，政府每年預(yù)留一定的風險基金。同時根據(jù)2012年的調(diào)研我們知道當時的新型農(nóng)村合作醫(yī)療收費額為每人每年50元，報銷額可達11萬元，參與報銷的基本藥物大約有507種，并且已經(jīng)有了提高報銷限額到13萬元的計劃。同時，岫巖縣2011年利用剩余的農(nóng)合基金，具體針對參與人員進行了二次報銷。綜上我們可以得出結(jié)論：岫巖地區(qū)新農(nóng)合的實施狀況總體上還是達到了預(yù)期效果，農(nóng)村居民的就醫(yī)狀況得到了明顯的改善，每人每年50元的參保費用也是在當?shù)剞r(nóng)村居民的可接受范圍內(nèi)。（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療在岫巖地區(qū)實施過程中也遇到了許多問題。根據(jù)調(diào)查問卷數(shù)據(jù)顯示，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民中有85%對其所參與的醫(yī)療保險中的相關(guān)政策幾乎一無所知，就醫(yī)后的報銷等問題大多需要親自前往有關(guān)部門去詢問，大多數(shù)群眾屬于被動參加。新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的定點醫(yī)院存在采購藥品困難、醫(yī)學人才不足、醫(yī)療保健器材嚴重匱乏的現(xiàn)象。由此課題組得出結(jié)論：岫巖地區(qū)新農(nóng)合政策的宣傳普及尚未達到目標，政策中明確規(guī)定的自愿參加在許多地區(qū)變?yōu)閺娭菩詤⒓?，違背了新農(nóng)合的基本要求；藥品、醫(yī)療器材采購困難，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)學人才的嚴重匱乏使農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系建立困難，未從根本上解決農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保健問題；無法可依，缺乏監(jiān)督，單純地依靠制度并不能完全地杜絕實施過程中的違紀問題。

2.關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的調(diào)研分析。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險均由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，現(xiàn)今采取國家規(guī)劃范圍，具體由縣級統(tǒng)籌，地方財政統(tǒng)一支持支付的方式建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式。未成年居民每人每年籌資標準為80元，其中普通未成年居民個人繳納40元，政府補助40元；低?；蛑囟葰埣驳奈闯赡昃用駛€人繳納10元，政府補助70元。成年居民18周歲以上非從業(yè)居民每人每年籌資標準為280元，其中男60周歲以下、女50周歲以下成年居民個人繳納230元，政府補助50元；男60周歲以上、女50周歲以上老年居民個人繳納180元，政府補助100元；低?；騿适趧幽芰Φ闹囟葰埣渤赡昃用駛€人繳納50元，政府補助230元。①城鎮(zhèn)職工繳納費用基本在280—350元之間。我們所知道的“門檻費”是指基金支付的起付標準，岫巖縣城的門檻費是400元，各鄉(xiāng)地區(qū)是200元，外來人員轉(zhuǎn)入需要門檻費700元，報銷費用封頂是21萬元，一些特殊病報銷比例可達80%?？傮w看來，岫巖的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在報銷范圍上與其他地區(qū)基本持平，同時也存在著就醫(yī)門檻費過高、繳費金額相對于新農(nóng)合來說過高的問題。

3.調(diào)研結(jié)論。（1）新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險均處于無法可依的狀態(tài)，現(xiàn)階段我國尚未出臺一部正規(guī)的醫(yī)療保險法，這就導致了醫(yī)保制度實施過程中監(jiān)督管理不足，容易滋生腐敗。（2）由于合作醫(yī)療局與醫(yī)保局屬于分別辦公，兩機構(gòu)缺乏一定的溝通，這就出現(xiàn)了“兩頭參?！钡那闆r，造成了醫(yī)療保險資源的嚴重浪費。（3）岫巖滿族自治縣作為少數(shù)民族自治地區(qū)并未享有任何政策上的優(yōu)惠而是和遼寧其他地區(qū)一樣實行統(tǒng)一規(guī)劃，而其自治權(quán)利并未得到充分的利用，岫巖縣經(jīng)濟水平在遼寧排名靠后，這也極大限制了醫(yī)療基金的構(gòu)成。（4）根據(jù)以前的研究成果以及本次調(diào)研成果，我們可以看出農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險均具有各自的優(yōu)勢但又存在著嚴重的不足，因此利用好當?shù)刈灾螜?quán)吸收借鑒兩者各自的優(yōu)勢以及國外的先進經(jīng)驗建立一種新型的統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度應(yīng)當被提上日程。

三、建立少數(shù)民族地區(qū)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度的建議

（一）民族地區(qū)完善立法，使醫(yī)療保險制度有法可依

“法律的目的是創(chuàng)造一個穩(wěn)定的、可以理解的行動結(jié)構(gòu)，在這個結(jié)構(gòu)中個人能夠執(zhí)行其計劃并多少意識到可能產(chǎn)生的結(jié)果?！盵3]一項制度只有在擁有法律的規(guī)范制約下才能真正地貫徹實施，少數(shù)民族自治地區(qū)可以根據(jù)本地區(qū)實際情況制定自治條例和單行條例。因而少數(shù)民族自治區(qū)域應(yīng)當運用這項權(quán)利完善本地區(qū)的醫(yī)療立法，使醫(yī)療保險真正實現(xiàn)有法可依。

（二）建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度

總結(jié)分析我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度實施狀況中的經(jīng)驗和不足，借鑒國外的醫(yī)療保險體系案例，課題小組提出建立一種“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度”的方案，少數(shù)民族自治區(qū)域由于擁有一定的自治權(quán)可以進行試點工作。下面分別從繳費、基金管理、報銷、宣傳四個方面介紹該方案。

1.采取級別繳費方式?，F(xiàn)行醫(yī)療保險制度的繳費，農(nóng)村地區(qū)與城鎮(zhèn)地區(qū)、城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的繳費金額都是不同的，其中城鎮(zhèn)地區(qū)的繳費金額要遠遠高于農(nóng)村地區(qū)。因此筆者及課題組提出建立一種“統(tǒng)一的級別繳費方式”，即將參保費用分為上中下三級，下級參保費用的繳費標準參照新農(nóng)合繳費進行劃定，上級參保繳費標準按照城鎮(zhèn)職工保險標準劃定，中級標準取兩者中間值。同時，為參保人發(fā)放醫(yī)療卡，并將一定標準以上所繳納的保費劃入該醫(yī)療保險卡，標準根據(jù)地區(qū)情況由醫(yī)保管理部門劃定。不同級別的參保所得到的報銷額度也是不同，報銷額度按照級別分為11萬、16萬、25萬三個級別。農(nóng)村合作醫(yī)療局與醫(yī)保局實行統(tǒng)一辦公，這將有效杜絕兩頭參保現(xiàn)象，同時也有利于效率的提高。

2.統(tǒng)一管理醫(yī)療保險基金，同時引入商業(yè)保險。醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一管理，將國家以及地方的補貼統(tǒng)一歸攏在一起，實行統(tǒng)一分配，對于企業(yè)對城鎮(zhèn)職工的補助，職工可以憑有效憑證減少一定比例的繳費金額。對于統(tǒng)籌型醫(yī)療保險采取強制性加入，最低額為下級參保額，最高到上級參保額，同時引入商業(yè)保險，保障報銷額以外的醫(yī)療支出，參保人員可以自愿加入。

3.試點醫(yī)院的報銷。試點醫(yī)院按照原有劃分級別進行報銷，報銷額以參保人所參加保險級別劃分，商業(yè)險部分由保險公司負責。

4.加大對醫(yī)療保險制度的普及宣傳。醫(yī)療保險制度涉及每一位公民，它屬于社會保險法的范疇之內(nèi)，可以說醫(yī)療保險貫穿每一位公民從出生到死亡，制定一種合理的醫(yī)療保險制度可以造福每一位公民，因此加大對醫(yī)保制度的宣傳力度，使每一位公民了解這項制度不僅是對公民知情權(quán)的尊重，更有利于一項制度的普及。

參考文獻：

[1]高則一.解讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：發(fā)展歷程、困境和對策[J].前沿，2010，（1）.

[2]丁國勛.岫巖滿族自治縣概況[M].北京：民族出版社，2009，（6）.

[3][美]斯蒂芬·L.埃爾金，卡羅爾·愛德華·索烏坦，等.新憲政論[M].北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1997.