夏從羊 馮曉強(qiáng)張峰

腸梗阻是抗精神病藥物引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一[1-2]，在精神病患者中發(fā)生率較高，尤其是老年精神病患者。因精神病的特殊性，患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)往往缺乏清晰的主訴，癥狀及體征不典型，影像學(xué)診斷便成為最具客觀和特異性的診斷方法。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查中，診斷腸梗阻最常用的為X線腹部立臥位平片檢查，而當(dāng)今螺旋CT也成為一種重要檢查方法。兩種不同影像學(xué)檢查方法在腸梗阻診斷中對(duì)于患者體位要求，診斷的準(zhǔn)確度及發(fā)現(xiàn)梗阻原因等方面存在一定差異。本研究通過螺旋CT及X線攝片對(duì)老年精神病患者疑似腸梗阻病例進(jìn)行檢查，對(duì)比二者在腸梗阻診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3月至2012年1月期間于我院老年科住院的精神分裂癥和抑郁癥患者共1060例。其中符合《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（Chinese Classification of Mental Disorders，CCMD-3）中精神分裂癥和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且具有腸梗阻癥狀和體征的患者納入研究。共72例，其中男28例，女44例，年齡55～76歲，平均（60.5±5.9）歲。所有研究對(duì)象均行腹部螺旋CT和腹部臥位片檢查，其中36例可以站立患者行腹部立位片檢查。即36例患者行腹部CT和腹部立臥位片檢查，另外36例患者僅行腹部CT和腹部臥位片檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部入組對(duì)象及家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 全部入組對(duì)象于出現(xiàn)腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀當(dāng)日12小時(shí)內(nèi)完成兩種不同方法的影像學(xué)檢查。CT檢查采用東芝Aqulion-4全身螺旋CT機(jī)，從膈面連續(xù)掃描到恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流200mAs，層厚5mm，螺距1.5或1.0。對(duì)1例CT平掃后診斷腸腫瘤病例行增強(qiáng)掃描。造影劑用歐乃派克（Omnipaque），用量1.5mL/kg。采用高壓注射器單相注射，速率3mL/s，經(jīng)肘靜脈注入造影劑后25～35s行動(dòng)脈掃描，70～90s行門脈期掃描。X線攝片檢查：采用柯達(dá)CARESTREAM DRX-Evolution DR機(jī)，攝取腹部立臥位平片，對(duì)于臥床或不能完成立位攝片者，僅攝取腹部臥位平片。攝片條件：80kVp，320mA ，125mAs。

1.3 影像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的主治以上影像科醫(yī)師分析患者的螺旋CT和X線攝片影像表現(xiàn)，對(duì)腹部腸腔積氣、積液、氣液平面、腸腔擴(kuò)張直徑、梗阻遠(yuǎn)端無或少許氣體等征象進(jìn)行評(píng)價(jià)，并作出影像診斷。如兩位醫(yī)師意見不一致，則通過討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以最終臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)兩種檢查方法的靈敏度和特異度進(jìn)行分析，并使用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，比較兩種檢查方法診斷的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

最終58例患者臨床診斷為腸梗阻，占住院的精神分裂癥和抑郁癥患者的總例數(shù)5.7%。其中31例患者服用二苯二氮雜 類氯氮平或酚噻嗪類氯丙嗪抗精神病藥物，27例服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西酞普蘭、苯二氮 類藥物阿普唑侖或三環(huán)類阿米替林等抗抑郁藥。螺旋CT對(duì)腸梗阻的診斷準(zhǔn)確度為95.8%，診斷靈敏度為94.8%，特異度為100%；腹部立臥位攝片的診斷準(zhǔn)確度為86.1%，靈敏度為89.7%，特異度為71.4%。兩種技術(shù)對(duì)腸梗阻診斷的準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.31，P>0.05）。腹部臥位攝片對(duì)腸梗阻診斷準(zhǔn)確度為59.7%，靈敏度為60.3%，特異度為57.1%，對(duì)腸梗阻診斷的準(zhǔn)確度比螺旋CT低（χ2=25.11，P<0.01）。三種檢查診斷結(jié)果見表1。典型腸梗阻螺旋CT、腹部立臥位片及臥床患者不典型腸梗阻螺旋CT、腹部臥位片見圖1。

表1 72例患者螺旋CT、腹部立位片、腹部臥位片診斷結(jié)果

圖1 典型腸梗阻螺旋CT、腹部立臥位片及臥床患者不典型腸梗阻螺旋CT、腹部臥位片。圖A、B和C示老年精神病患者，男，62歲，臨床診斷腸梗阻。CT（圖A）示：中上腹部腸腔積液伴腸管充氣擴(kuò)張，可見多枚氣液平面。腹部立位片（圖B）示：中上腹部多枚階梯樣樣液平伴腸管充氣擴(kuò)張；臥位片（圖C）示：全腹部腸腔積氣伴較多內(nèi)容物影，中上腹腸腔擴(kuò)張為著；螺旋CT及腹部立臥片診斷腸梗阻，與臨床診斷一致。圖D和E示老年精神病患者，女，74歲，臨床診斷不全性腸梗阻。CT（圖D）示：右中上腹部可見氣液平面，兩上腹部腸管充氣擴(kuò)張，螺旋CT作出不全性腸梗阻診斷，與臨床診斷一致。腹部臥位片（圖E）示：腹部腸腔見較多腸腔積氣和內(nèi)容物影，未見明顯腸管充氣擴(kuò)張?；颊邽榕P床病人，無法站立僅攝取腹部臥位片，腹部臥位未能作出腸梗阻診斷

3 討論

隨著藥理學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)普遍認(rèn)為老年精神病患者合并腸梗阻與抗精神病藥物有關(guān)，可能主要是由于抗精神病藥具有外周抗膽堿能的作用，其中又以抗M型受體為主，抑制胃腸蠕動(dòng)，減少胃腸分泌而引起腸梗阻[3]。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，精神病患者，特別是住院治療的老年精神病患者活動(dòng)量及飲水量減少，常引起便秘，這也是誘發(fā)腸梗阻重要因素之一[4]。以往臨床常以腹部體征及腹部立臥位片作為腸梗阻的診斷依據(jù)。腹部立臥位片是診斷腸梗阻的傳統(tǒng)方法，有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)。但老年精神科部分長(zhǎng)期臥床的老年患者無法完成腹部立位片的檢查，臥位X線攝片不能顯示氣液平面，僅能從腸管擴(kuò)張的程度診斷有無腸梗阻。并且，老年精神病患者合并腸梗阻以不全性腸梗阻為多，部分患者腹部臥位片腸腔擴(kuò)張程度不嚴(yán)重，因而達(dá)不到腸梗阻疾病影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)而做出錯(cuò)誤診斷。這也解釋了本研究中僅攝取腹部臥位片對(duì)于診斷腸梗阻準(zhǔn)確度低、假陰性多、易漏診。螺旋CT和X線攝片在腸梗阻診斷中都有較高準(zhǔn)確度，兩者無明顯差異，X線攝片可作為臨床篩選腸梗阻的重要手段。然而，螺旋CT技術(shù)的迅速發(fā)展，多層、薄層軸位及多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）圖像能更準(zhǔn)確地顯示腸梗阻病因及病變細(xì)節(jié)，本研究就發(fā)現(xiàn)一例因腸腫瘤引起梗阻性腸梗阻病例。并且螺旋CT在顯示病變部位血供情況和腸系膜血管方面都具有很大優(yōu)勢(shì)，很大程度地提高了診斷準(zhǔn)確度。研究者總結(jié)螺旋CT在腸梗阻診斷中表現(xiàn)出以下優(yōu)勢(shì)[5]：①不受體位影響；②病因診斷率高；③能判斷有無絞窄及血運(yùn)障礙情況；④能排除并發(fā)癥或其他急腹癥；⑤能指導(dǎo)臨床治療。因而它成為臨床診斷腸梗阻重要影像學(xué)方法。

雖然螺旋CT具有以上眾多優(yōu)點(diǎn)，但其收費(fèi)昂貴，易加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年精神科醫(yī)師要充分評(píng)估患者的實(shí)際情況，根據(jù)螺旋CT和X攝片的優(yōu)缺點(diǎn)，合理地選擇影像學(xué)檢查方法。

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