陳素云 羅帝林 趙志清 黃麗華 吳倩紅 許朝璇

1 病例簡介

患者男，39歲，司機，發(fā)熱、咳嗽4 d，腹瀉2 d入院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.4℃，偶有畏寒，無氣促、胸痛，自服藥物（具體不詳）無明顯好轉(zhuǎn)；2 d前出現(xiàn)黑色稀水便，給予頭孢呋辛鈉降溫抗感染處理，體溫短暫下降后發(fā)熱癥狀反復，咳嗽加重。入院當天（2011-12-25）再次出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水便。體格檢查：意識清晰，面部、口唇無發(fā)紺，咽充血，扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，右前胸第三肋間以上叩診濁音，呼吸音減弱，語顫增強?；颊邿o明確家禽接觸史，有在居住地附近濕地公園晨練習慣。血常規(guī)：白細胞5.91×109/L，中性粒細胞82.3%，血小板133×109/L，血紅蛋白141.4 g/L；大便常規(guī)未見異常，糞便隱血試驗陰性，支原體抗體陰性，艾滋病抗體陰性。

胸部X線及CT表現(xiàn)：早期為右上肺野大片狀密度增高影，密度欠均勻，下緣以水平裂為界，上緣模糊不清，右下肺野見斑片狀淡薄影（圖1A）。此后病情進行性加重，迅速發(fā)展為兩肺彌漫性病變，之后兩肺病灶吸收與滲出并存，未見明顯好轉(zhuǎn)，晚期患者床邊胸片示雙肺彌漫性實變，呈“白肺”改變（圖1B～F）。2011-12-26患者胸部CT（圖1G、H）示右肺上葉、中葉呈大片狀實變影，內(nèi)見支氣管充氣征，其余肺葉見斑片狀密度增高影，邊緣模糊不清，右側(cè)胸腔見少量積液。

圖1 A.入院當天（2011-12-25）胸部X線示右上肺野大片狀密度增高影（箭頭），下緣以水平裂為界，上緣模糊不清，右下肺野見斑片狀淡薄影（箭）；B. 2011-12-27床邊胸片示右肺病灶范圍明顯擴大，左肺野見新病灶（箭）出現(xiàn)，亦呈大片狀實變影；C. 2011-12-28床邊胸片示除右上肺病灶外，其余肺野病灶較前有所吸收（箭）；D. 2011-12-29床邊胸片示雙肺病灶范圍擴大，密度增高（箭）；E.2011-12-30床邊胸片示雙肺病灶略有吸收（箭）；F. 2011-12-31床邊胸片示雙肺病灶范圍再一次擴大，密度增高（箭），呈“白肺”改變，心影及膈面被掩蓋；G、H. 2011-12-26胸部CT示右肺上葉、中葉呈大片狀實變影（箭頭），內(nèi)見支氣管充氣征，其余肺葉見斑片狀密度增高影（G箭），邊緣模糊不清，右側(cè)胸腔見少量積液（H箭）

患者入院第3天啟動院際會診方案，深圳市疾病控制中心結(jié)果：甲型H1N1流感（+），H5N1可疑（+）。隨后深圳市、廣東省及國家衛(wèi)生部專家組先后到達我院指導搶救，用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，加用磷酸奧司他韋和扎那米韋抗病毒，應用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉和大劑量免疫球蛋白，并輸注特殊血漿（H5N1康復者血漿），但患者病情進行性加重，于入院第7天（2012-12-31）搶救無效死亡。根據(jù)WHO人感染高致病性禽流感確診病例定義和我國診斷標準[1]，結(jié)合該病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及流行病學調(diào)查，衛(wèi)生部人禽流感防控專家組判定該病例為人感染高致病性禽流感確診病例[2]。

2 討論

人感染高致病性禽流感肺炎屬于病毒性肺炎的基本影像學表現(xiàn)是兩肺大片狀、斑片狀陰影，呈肺實變或磨玻璃樣密度影，邊緣模糊不清，病灶內(nèi)可見支氣管充氣征[3-6]；且動態(tài)變化較快，絕大多數(shù)患者肺內(nèi)病灶在短期內(nèi)迅速進展為大片狀或融合斑片狀影，累及多個肺葉或肺段，嚴重時發(fā)展為“白肺”樣改變[7]。廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院接診的禽流感病例主要胸部影像學特點有：①肺部病灶主要為肺實質(zhì)的滲出性病灶，首先表現(xiàn)為右肺上葉大葉性肺炎及右下肺散在滲出性病灶；②病情進展很快，病灶分布廣泛，數(shù)天即從右肺局部病灶發(fā)展為雙肺彌漫性實變，一度呈“白肺”改變；③病情進行性加重，但肺部病灶反復，在治療過程中，胸片示“白肺”略有好轉(zhuǎn)，肺部含氣量增多，但最終胸片示又呈“白肺”改變，患者并發(fā)多器官功能衰竭，搶救無效死亡。人感染高致病性禽流感病例的尸體解剖病理顯示彌漫性的肺泡損傷，包括肺泡水腫、出血、纖維蛋白滲出及肺組織間質(zhì)纖維化是肺部的主要病理改變[8-10]。本例患者病程進展迅速，肺部浸潤性病灶進行性加重，短期內(nèi)死亡，胸部X線及CT所表現(xiàn)的肺部實變影基本上體現(xiàn)了肺泡損傷的病理改變。

H5N1型高致病性禽流感需與以下疾病相鑒別：①金黃色葡萄球菌性肺炎，該肺炎肺部病灶進展快，胸部X線及CT表現(xiàn)為大片狀炎性滲出灶，其內(nèi)可見支氣管充氣征，當炎性病灶吸收后，肺部會出現(xiàn)小氣囊及肺氣囊，甚至出現(xiàn)膿氣胸。H5N1感染的肺炎不會出現(xiàn)小氣囊及膿氣胸。②肺泡性肺水腫，誘發(fā)肺水腫的原因有心源性、腎毒性及神經(jīng)源性等，一般表現(xiàn)為以兩肺門為中心的蝶翼樣淡薄影，病情較重時可累及兩肺，肺水腫進展快，吸收也快，一旦誘因得到控制，兩肺病灶可以完全吸收，甚至不留痕跡。③嚴重急性呼吸綜合征傳染性極強，由冠狀病毒感染所致，X線表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺部浸潤性改變，病情進展迅速，病變范圍廣，病死率高。

綜上所述，人感染高致病性禽流感的胸部影像表現(xiàn)雖有一定的特點，為臨床診斷提供重要參考，但該病確診仍需要結(jié)合臨床及實驗室檢查。人禽流感患者影像學檢查的重要價值在于顯示有無病變、病變的范圍及動態(tài)變化情況，有助于判斷病情，指導治療及評估預后。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. WS284—2008人感染高致病性禽流感診斷標準. 北京: 中華人民共和國衛(wèi)生部, 2008.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部通報: 廣東省深圳市報告一例人感染高致病性禽流感病例. 2011-12-31. http://www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s3586/201112/53854.shtml.

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