孫群維 SUN Qunwei

史鐵梅 SHI Tiemei

楊 思 YANG Si

張 浩 ZHANG Hao

陳思吉 CHEN Siji

卵巢無性細胞瘤起源于有性分化之前的原始生殖細胞，是比較少見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢生殖細胞腫瘤的45%，占所有惡性腫瘤的1%～2%[1]。卵巢無性細胞瘤對放療和化療均敏感，而且預(yù)后較好，Ⅰa期5年生存率為95%，進展期和復(fù)發(fā)者生存率為85%[1]。大部分患者就診時腫瘤較局限，未見轉(zhuǎn)移。因此，早期診斷對控制疾病進展有重要作用。本研究通過回顧性分析經(jīng)病理證實的17例卵巢無性細胞瘤患者的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2007-01～2012-02中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢無性細胞瘤患者17例共20個腫塊，患者年齡6～43歲，平均（19.8±8.1）歲，其中6～9歲2例，10～30歲14例，40～43歲1例。臨床表現(xiàn)：腹痛8例，多因腹痛加劇就診，其中2例表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛，1例為隱痛；7例為腹部包塊或（和）腹脹；1例以體重減輕就診；1例產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)卵巢腫物。17例均行彩色多普勒超聲檢查；11例同時行CT檢查，其中9例同時行增強掃描。腫瘤標(biāo)志物檢測：2例甲胎蛋白（AFP）升高，8例CA125升高，2例CA724升高，1例CA19-9升高，4例AFP、癌胚抗原、CA19-9、CA724、CA125均正常。其中1例CA125和AFP同時升高，2例CA125和CA724同時升高，1例CA125和CA19-9同時升高。

1.2 超聲檢查 采用Accuvix XQ、GE Voluson 730、Philips iU22超聲檢查儀，9例患者采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲，探頭頻率為3～9 MHz；8例患者采用經(jīng)腹超聲，探頭頻率為3.5 MHz，多切面掃查子宮及雙附件。

1.3 CT檢查 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流100 mA，準直0.6 mm，掃描層厚3.0 mm，重組層厚1.0 mm，重組間隔0.8 mm，螺距1.25 mm，管球旋轉(zhuǎn)1周時間為1.0 s，矩陣512×512。增強掃描使用非離子型碘對比劑碘普羅胺或碘海醇（300 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg，經(jīng)肘靜脈注射，速度3 ml/s。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 17例無性細胞瘤患者共20個腫物，其中單側(cè)14例，雙側(cè)3例；右側(cè)腫物9個，左側(cè)11個。病理診斷均為單純性無性細胞瘤。14例單側(cè)病變中右側(cè)卵巢發(fā)病6例，其中1例合并左側(cè)卵巢內(nèi)胚竇瘤，1例合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)（720°）；左側(cè)卵巢發(fā)病8例，其中1例合并妊娠，1例合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)（360°）；雙側(cè)卵巢發(fā)病3例，其中1例為間變性。腫塊大體大小為5 cm×6 cm×6 cm～22 cm×15 cm×10 cm，直徑多在10 cm以上，以實性為主，呈圓形或類圓形，表面光滑或凹凸不平，包膜完整，切面呈灰紅或黃白色，部分區(qū)域可伴有出血壞死或囊性改變。3例腫物切面可見結(jié)節(jié)狀改變。鏡下見無性細胞瘤多由大小較一致的瘤細胞構(gòu)成，胞質(zhì)豐富透亮，核大，核仁明顯，部分由含量不等的纖維組織形成分隔，呈巢狀、片狀或索條狀排列，纖維分隔內(nèi)可見淋巴細胞。

2.2 超聲表現(xiàn) 12例腫塊呈實性（圖1A），內(nèi)呈不均質(zhì)中低混合回聲或不均質(zhì)低回聲，可伴散在不規(guī)則液性區(qū)和（或）條索狀回聲，邊界清，形狀多不規(guī)整，部分可呈分葉狀，腫瘤較大，大小為7.3 cm×6.9 cm×3.7 cm～22.2 cm×15.0 cm×12.3 cm；5例呈囊實混合性，部分囊性部分伴分隔，邊界清。實性腫物及囊實性腫物的實質(zhì)部分均可見少許或豐富血流信號（圖1B）。

圖1 患者女，17歲。A.超聲示不均質(zhì)低回聲實性腫塊，其內(nèi)可見高回聲分隔（箭）及由分隔形成的結(jié)節(jié)狀改變（箭頭），彩色多普勒血流顯像示腫塊內(nèi)血流信號；B.實性腫物內(nèi)部可檢出動脈血流頻譜；C.瘤細胞呈巢狀排列，胞質(zhì)豐富透亮，核大，核仁明顯，可見淋巴細胞（HE, ×100）

2.3 CT表現(xiàn) CT平掃4例見囊實混合性腫物影，內(nèi)部密度不均勻，可見軟組織密度影，液性部分伴或不伴分隔，增強后軟組織、分隔及囊壁明顯強化不均勻，內(nèi)部液體未見強化，邊界清；7例表現(xiàn)為軟組織密度腫塊影（圖2），內(nèi)部密度不均，部分伴條片狀低密度影，部分可見軟組織結(jié)節(jié)及分隔，增強后強化不均勻，實質(zhì)部分明顯強化，低密度部分強化不明顯，與周圍組織分界尚清；8例可見多血管密度影。CT與超聲在囊實性分布和腫瘤邊界、血流顯示上表現(xiàn)基本一致。

圖2 患者女，18歲。A. CT平掃示內(nèi)部密度不均；B、C.增強掃描動脈期及靜脈期示內(nèi)部密度不均，可見強化的分隔（箭）及低密度液化壞死部分；D.鏡下見瘤細胞呈圓形，胞質(zhì)空亮，核圓，有核仁，細胞呈巢狀排列（HE, ×100）

3 討論

3.1 臨床及病理表現(xiàn) 卵巢無性細胞瘤好發(fā)于兒童及青年女性，75%發(fā)生在10～30歲，5%發(fā)生于10歲以下，50歲以上罕見[2]，本組患者中10～30歲14例，10歲以下2例，40歲以上1例，基本與報道相符。本病單側(cè)多見，5%～15%為雙側(cè)[3]，Santesson[4]認為右側(cè)卵巢組織的分化較左側(cè)遲緩，發(fā)育較差，常保留未分化的全能胚胎組織，因此腫瘤右側(cè)較左側(cè)多見，但在臨床上不需要強調(diào)側(cè)別。本組20個腫塊中，右側(cè)9個腫塊，左側(cè)11個腫塊。范懿雋等[5]報道左側(cè)19例，右側(cè)14例?；颊叱Ｒ耘枨荒[物就診；其次為腹痛，多為隱痛，部分或因疼痛加劇或腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)伴發(fā)急腹癥就診；可合并生殖器官發(fā)育不全，原發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)；合并妊娠少見，本組1例合并妊娠，但20%～30%與妊娠有關(guān)的卵巢惡性生殖細胞腫瘤為無性細胞瘤[2]。目前診斷無性細胞瘤尚無特異性的腫瘤標(biāo)志物。CA125和CA19-9對上皮性卵巢惡性腫瘤較為敏感，對無性細胞瘤敏感度較差，本組中CA125和CA19-9升高者分別有8例和1例。免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，乳酸脫氫酶、CA117、胎盤堿性磷酸酶、神經(jīng)元特異性烯醇化酶對鑒別無性細胞瘤和非無性細胞瘤有重要價值[6-8]。

無性細胞瘤在病理上分為單純型和混合型兩種，后者常合并內(nèi)胚竇瘤、畸胎瘤或絨癌成分。前者基本組織學(xué)表現(xiàn)瘤細胞較大，大小一致，呈圓形或類圓形，胞漿豐富透亮，核仁明顯，核分裂多見，瘤細胞呈巢狀、片狀或索條狀排列，并被含淋巴細胞的纖維組織分隔。偶而可見假結(jié)核性肉芽腫組織[9]。后者則合并其他細胞成分，腫瘤大體以實性為主，呈圓形或類圓形，表面光滑或凹凸不平，包膜完整，切面呈灰紅或黃白色，切面可伴有出血壞死、囊性改變或結(jié)節(jié)狀改變。

3.2 超聲表現(xiàn) 卵巢無性細胞瘤超聲表現(xiàn)為邊界清楚的實性或以囊實性為主的腫塊。腫塊多呈不均質(zhì)中低回聲，壞死和囊性變部分表現(xiàn)為不規(guī)則液性區(qū)，液性區(qū)內(nèi)可見分隔，實性部分多可見條索狀回聲及結(jié)節(jié)狀回聲，這是由于纖維結(jié)締組織將腫瘤細胞分隔成結(jié)節(jié)狀所致[10]。無性細胞瘤血供豐富，分隔內(nèi)含有纖維毛細血管[10]，因此實性部分和分隔多可以檢出少許或豐富血流信號。Guerriero等[11]描述無性細胞瘤的超聲特點為：體積較大的、回聲不均質(zhì)的實性腫塊；伴條索狀分隔，將腫物分成結(jié)節(jié)狀；邊界清楚，血供豐富。然而上述超聲表現(xiàn)對診斷卵巢無性細胞瘤無特異性。

3.3 CT表現(xiàn) 卵巢無性細胞瘤CT平掃表現(xiàn)為混雜稍低密度，出血壞死部分表現(xiàn)為低密度區(qū)；增強時不強化，實質(zhì)區(qū)明顯強化，于小平[12]測量腫瘤的實質(zhì)部分CT值，平掃時為27～41 Hu，增強后升高12～40 Hu。腫瘤內(nèi)分隔因為含有纖維毛細血管，Tanaka等[13]報道增強后分隔也明顯強化。本組中僅2例可見增強后分隔強化。于小平[12]報道11例無性細胞瘤CT平掃和增強均無分隔顯示，可能與分隔比較薄、在密度和增強程度上與腫瘤實質(zhì)相近、增強掃描時相未處于動脈期等有關(guān)。CT同樣顯示血供豐富，本組7例顯示多發(fā)血管影。因此，在CT上表現(xiàn)為較大的不均勻?qū)嵭阅[塊，血供豐富，實性部分強化明顯，其內(nèi)可見分隔時要考慮無性細胞瘤的可能，但最終診斷有賴于病理檢查。

3.4 鑒別診斷 卵巢無性細胞瘤需與以下卵巢腫瘤鑒別：①卵巢上皮性來源腫瘤，是最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于中老年女性，往往表現(xiàn)為囊實混合性腫物，大量腹水，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，血清CA125明顯升高；②卵巢實性腫物，如纖維瘤、卵泡膜細胞瘤等，超聲上多表現(xiàn)為實性腫物后方伴衰減，且彩色多普勒血流顯像示僅少數(shù)能探及血流信號，CT增強僅表現(xiàn)為輕微強化或無明顯強化，且多伴有腹水；③內(nèi)胚竇瘤多呈囊實混合性改變，但包膜容易破裂，引起腹腔播散種植，且血清AFP升高明顯。另外，其他來源的腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢者需結(jié)合病史發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

總之，影像學(xué)檢查診斷卵巢無性細胞瘤雖然缺乏特異性，但仍具有一定的特點，在10～30歲患者中，若發(fā)現(xiàn)巨大實性腫物，影像學(xué)上表現(xiàn)為回聲或密度不均，顯示條索狀分隔將腫物分隔成分葉或多結(jié)節(jié)狀，邊界較清楚，血流豐富時，要考慮到無性細胞瘤的可能。

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