李彩霞 LI Caixia

?；圪t CHANG Huixian

金 艷 JIN Yan

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是異位妊娠最罕見的一種[1]。CSP是剖宮產(chǎn)的重要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)病率也逐年上升。CSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診或誤診。若臨床診斷不明，以宮內(nèi)早期妊娠行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時，可能發(fā)生子宮破裂、大出血，甚至危及生命；若及時診斷，及時處理，則可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)病率，保留患者的生育功能。因此及時診斷、及時治療至關(guān)重要。目前應(yīng)用MRI診斷CSP國內(nèi)報道少見，本文回顧性分析我院經(jīng)臨床病理證實為CSP的10例患者的MRI表現(xiàn)，以期為CSP的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010-12～2012-05河南省焦作市第二人民醫(yī)院收治住院的臨床資料完整的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者10例，年齡26～36歲，平均（29.2±3.6）歲。既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。此次瘢痕妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間間隔2～10年，平均（4.5±1.3）年；患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間42～91 d，平均（58.2±12.8） d。陰道不規(guī)則出血4例，藥物流產(chǎn)后出血不凈、出血量增加就診1例，人工流產(chǎn)后陰道出血1例，輕微下腹痛4例。尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）均陽性，血HCG明顯升高，為161.4～191664.0 IU/L。10例均經(jīng)手術(shù)及病理證實?；颊呔鶡o心、肺、肝、腎等慢性疾病。

1.2 儀器與方法 采用GE HDx 1.5T超導(dǎo)型MR儀，使用體部表面線圈，自恥骨聯(lián)合下緣掃描至子宮底部。FSE序列行軸位T1WI，TR/TE 440/8 ms，層厚6 mm， 間距1 mm，矩陣 512×512，視野（FOV） 28 mm； 壓脂快速恢復(fù)快速自旋回波（FRFSE）序列行軸位T2WI，TR/TE 3640/136 ms，層厚6 mm，間距1 mm，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 28 mm；FRFSE序 列 行 矢 狀 位 T2WI，TR/TE 3200/132 ms，層厚3 mm，間距0.5 mm，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 26 mm；壓脂F(xiàn)RFSE序列冠狀位T2WI，TR/TE 3740/134 ms，層厚5 mm，間距1 mm，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 38 mm。7例行DWI檢查，b值=700 s/ mm2，TR/TE 4000/70 ms，矩陣 256×256，F(xiàn)OV 40 mm。

1.3 治療與病理 10例中6例臨床均行介入子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，盆腔中央相當(dāng)于胎盤植入處子宮肌層局灶性造影劑濃染、外溢。行氨甲蝶呤灌注治療，明膠海綿動脈栓塞，1周后行清宮術(shù)，血HCG降至正常后出院。4例保守治療，局部運(yùn)用氨甲蝶呤及口服米非司酮，尿HCG轉(zhuǎn)陰后再行宮腔鏡下清宮術(shù)，刮出物病理提示為蛻變絨毛組織。出院后每周檢測1次血HCG水平，未行病灶清除術(shù)者每周行1次B超檢查，直至血HCG轉(zhuǎn)陰（＜51 IU/L）和病灶消失；電話隨訪月經(jīng)復(fù)潮時間。

2 結(jié)果

①病變部位：病灶均位于子宮前下壁子宮峽部，局部可見剖宮產(chǎn)瘢痕，呈稍長T1稍短T2信號影，鄰近瘢痕處可見妊娠囊（圖1D、2D）。②病灶大小及形態(tài)：病灶呈圓形或類圓形；本組病例最小病灶大小約15 mm×12 mm×16 mm，最大約50 mm×32 mm×37 mm（圖 2）。③病變邊界：7例MRI顯示病灶邊界清晰，表現(xiàn)為妊娠囊包膜完整，為等或稍長T1等長T2環(huán)形信號影，T2WI序列顯示更清晰（圖1）；3例境界模糊，妊娠囊包膜不完整，表現(xiàn)為等或稍長T1信號，稍長、等或稍短T2信號（圖2）。④病灶內(nèi)信號特點：病灶內(nèi)信號不均勻，表現(xiàn)為混雜長T1混雜長T2信號影，其中可見多發(fā)囊泡狀長T1長T2信號影。⑤與子宮瘢痕、宮腔、宮頸管及鄰近子宮壁關(guān)系：7例妊娠囊位于子宮峽部瘢痕上，主要向?qū)m腔內(nèi)生長，植入子宮壁較淺，與局部子宮肌層分界清晰，子宮壁相對較厚；3例妊娠囊種植于瘢痕深部，向子宮肌層生長或同時向子宮肌層及宮腔生長（圖1、2）。妊娠囊植入子宮肌層比較深，與局部肌層粘連較嚴(yán)重，較小妊娠囊甚至完全生長于瘢痕處子宮肌層內(nèi)。妊娠處子宮壁明顯較薄，較大妊娠囊可突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。⑥擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：7例行DWI表現(xiàn)為不均勻增高影（圖1C、2C）。⑦其他：子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增厚（圖1D、2D）。子宮腔內(nèi)可見長T1長T2信號積液或稍短T1長T2、短T1短T2、等T1長T2信號積血。

圖1 患者女，30歲，停經(jīng)61 d，行剖宮產(chǎn)術(shù)2次。A、B為橫軸位T1WI和壓脂T2WI，宮腔內(nèi)可見類圓形長T1長T2妊娠囊（箭），大小約48 mm×39 mm×47 mm，囊壁光整，內(nèi)信號不均勻，見多發(fā)囊泡狀長T1長T2信號影；C. DWI序列，表現(xiàn)為不均勻高信號（箭）；D.矢狀位T2WI，妊娠囊位于子宮峽部瘢痕上，同時向子宮肌層及宮腔生長，妊娠囊植入子宮肌層比較深，局部肌層菲薄，向前壓迫充盈的膀胱，子宮內(nèi)膜增厚（箭）

圖2 患者女，34歲，停經(jīng)74 d，陰道不規(guī)則出血15 d，藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血3 d，2年前行剖宮產(chǎn)術(shù)2次。A、B為橫軸位T1WI和壓脂T2WI，子宮體積增大，內(nèi)膜增厚，子宮前壁局限性變薄，信號不均，局部見長圓形長T1長T2妊娠囊（箭），大小約50 mm×32 mm×37 mm，向肌壁和宮腔內(nèi)生長，宮腔面毛糙；C. DWI序列，表現(xiàn)為不均勻高信號（箭）；D. 矢狀位T2WI，妊娠囊植入子宮肌層比較深，局部肌層菲薄，向前壓迫膀胱（箭）

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 CSP病因尚不明確，多認(rèn)為與手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜，子宮切口愈合不良，形成瘢痕有關(guān)。再次妊娠時孕卵穿透瘢痕處的微小裂隙并在瘢痕處著床發(fā)育，由于瘢痕處無正常肌層和內(nèi)膜，底蛻膜發(fā)育不良或缺損，子宮肌層被滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入，使絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層，到達(dá)漿膜層[2]。由于局部血管異常豐富，手術(shù)瘢痕缺乏正常子宮肌層又不能有效止血，所以清宮時極易出現(xiàn)難以控制的大出血。

3.2 MRI表現(xiàn)特點 超聲是目前診斷CSP的首選影像學(xué)方法，經(jīng)陰道超聲較腹部超聲檢查準(zhǔn)確率高，但孕婦要慎行陰道檢查，且超聲很難對肌層及宮旁組織的病變進(jìn)行全面評價[3]。

目前MRI檢查只是作為超聲診斷存在疑問或為進(jìn)一步明確診斷時的補(bǔ)充手段。而MRI的高度軟組織分辨率和多序列、多參數(shù)、多方位成像特點，在評估盆腔臟器結(jié)構(gòu)方面具有獨特優(yōu)勢，對臨床診斷具有重要指導(dǎo)意義[4]。MRI可以通過任意方位成像清晰顯示子宮下段前壁內(nèi)的妊娠囊，分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕和孕囊的關(guān)系，還可以進(jìn)一步明確孕囊的位置、子宮肌層的厚度及是否有絨毛侵入鄰近臟器，并通過測量孕囊的大小，觀察病灶內(nèi)信號特點、病灶與周圍組織的解剖關(guān)系及子宮周圍有無出血，是保守治療及治療期間的有效監(jiān)測手段[5]。另外，MRI能準(zhǔn)確提示病灶的定位穿刺部位，對病變進(jìn)行療效評估有較高的參考價值[6]。

本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠表現(xiàn)為以下兩種形式[7]：一種是孕囊種植于子宮峽部瘢痕上，主要向?qū)m腔內(nèi)生長，植入子宮壁較淺，與局部子宮肌層分界清晰，子宮壁最薄處相對較厚，可發(fā)展為活產(chǎn)[8]，但也增加了植入部位大出血危險；另一種是孕囊種植于瘢痕深部，向子宮肌層生長或同時向子宮肌層及宮腔生長，妊娠囊植入子宮肌層較深，局部肌層明顯變薄，胎盤植入，與局部肌層粘連較嚴(yán)重，較小妊娠囊甚至完全生長于瘢痕處子宮肌層內(nèi)。妊娠處子宮壁最薄處明顯較薄，較大妊娠囊可突出于子宮輪廓外壓迫膀胱，甚至突破子宮肌層侵及膀胱肌層，早期即可出現(xiàn)子宮穿孔、破裂或難以控制的大出血。

本研究10例中6例臨床均行介入子宮動脈栓塞術(shù)，采用氨甲蝶呤灌注治療；4例局部運(yùn)用氨甲蝶呤及口服米非司酮，其中1例入院前藥流后陰道不規(guī)則流血，1例人工流產(chǎn)后陰道流血，均手術(shù)成功，出血量少，提示應(yīng)對有剖宮產(chǎn)史的早孕患者行超聲或MRI檢查除外CSP。

3.3 鑒別診斷 ①難免流產(chǎn)：子宮增大，孕囊脫落入子宮峽部宮腔內(nèi)，但胎囊變形，胎兒多已死亡，孕囊可不侵及肌層，子宮峽部前壁切口處肌層未見改變，血供不豐富，HCG水平下降，同時伴陣發(fā)性腹痛，陰道出血等。②宮頸妊娠：宮頸管膨大，內(nèi)可見孕囊，宮頸內(nèi)口緊閉，子宮前壁下段肌層完整，子宮峽部切口處血供不豐富。③惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：與瘢痕妊娠影像上均表現(xiàn)為肌層信號混雜，血供豐富，鑒別較困難。應(yīng)注意結(jié)合臨床病史和血HCG的動態(tài)變化進(jìn)行鑒別，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者多在產(chǎn)后葡萄胎清宮后半年發(fā)病，血HCG異常增高還可形成卵巢黃素化囊腫或遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移，而CSP有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史再結(jié)合HCG檢測可以診斷[9]。

總之，CSP確診后應(yīng)立即住院，終止妊娠[10]。由于CSP發(fā)病率較低，臨床罕見，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，主要治療方法有藥物治療、介入子宮動脈栓塞術(shù)、手術(shù)治療及聯(lián)合治療等。

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