張 凌 ZHANG Ling

劉艷萍1 LIU Yanping

王躍濤2 WANG Yuetao

2. 蘇州大學附屬第三醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科 江蘇常州 213003

臨床上，10%～20%的尿妊娠試驗陽性者因體型肥胖、合并子宮肌瘤、合并卵巢病變或異位妊娠包塊體積小等原因，使超聲于子宮內(nèi)外均未見妊娠囊或異常包塊，給診斷帶來困難[1]。輸卵管妊娠（tubal pregnancy, TP）在異位妊娠中占90%～95%[2]，故對TP的診斷與鑒別診斷仍是關(guān)注的焦點。近年來，國內(nèi)外很多學者應用彩色多普勒血流顯像及多普勒技術(shù)對TP患者雙側(cè)子宮動脈循環(huán)血流參數(shù)進行檢測，試圖為診斷TP提供另一種思路和方法，但所得觀點并不一致[3-5]。本研究將異位胚胎活力和黃體兩個因素同時引入討論，更全面、客觀地分析TP時子宮循環(huán)血流動力學特點，以探討其在診斷TP中的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取蘇州大學附屬第三醫(yī)院2011-05～2012-05診斷為TP的69例患者，排除嚴重腹痛、大出血、需要緊急手術(shù)者。年齡20～44歲，停經(jīng)時間35～63 d。28例有不規(guī)則或持續(xù)性下腹痛，腹痛1～7 d；34例有不規(guī)則陰道流血，出血時間1～20 d。選取同期來醫(yī)院檢查并確診為宮內(nèi)孕的62例孕婦作為對照組，年齡19～40歲，停經(jīng)34～66 d。其中18例有輕微腹痛，14例陰道伴少量流血，6例陰道伴多量流血。本組納入所有TP患者均事先確定無生育要求或臨床上確定為異常妊娠，所有患者同意終止妊娠。

1.2 分組 TP患者根據(jù)TP包塊與黃體的位置、β-HCG水平（≤800 mIU/ml或＞800 mIU/ml）分為A組（TP與黃體同側(cè)、β-HCG≤800 mIU/ml）、B組（TP與黃體同側(cè)、β-HCG＞800 mIU/ml）、C組（TP與黃體異側(cè)）。TP與黃體異側(cè)組因病例數(shù)少，未進一步分組。將有黃體一側(cè)定義為功能側(cè)，無黃體一側(cè)定義為非功能側(cè)。比較TP各組和對照組功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI的差異，以及A組、B組與對照組子宮動脈功能側(cè)與非功能側(cè)PI的差值（ΔPI）。C組因病例數(shù)少，未進一步與對照組進行ΔPI比較。

1.3 超聲檢查 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀及Mylab-90彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為3～9 MHz。在二維模式下觀察宮腔內(nèi)有無孕囊樣結(jié)構(gòu)，附件區(qū)有無獨立于卵巢的包塊，卵巢內(nèi)有無妊娠黃體及其位置。如于一側(cè)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)獨立于卵巢的包塊，且包塊內(nèi)可見卵黃囊和（或）胚芽（伴或不伴心管搏動）超聲即可確診[6]。然后通過彩色多普勒血流顯像于兩側(cè)子宮頸、體交界處尋找子宮動脈。優(yōu)化調(diào)整圖像使血流圖像呈最佳狀態(tài)，啟動系統(tǒng)脈沖多普勒功能，血流方向與聲束夾角校準到＜60°，獲得清晰規(guī)則的3～5個心動周期的血流頻譜，啟用系統(tǒng)頻譜自動包絡與計算功能，記錄雙側(cè)子宮動脈的搏動指數(shù)（pulsatility index, PI）。對患者超聲檢查數(shù)據(jù)的采集均在首次超聲檢查時完成，且于當天測定血β-HCG水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，各組兩側(cè)PI差異比較行方差齊性檢驗后采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用校正的獨立樣本t檢驗；A組、B組與對照組兩側(cè)差值（ΔPI）比較行方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷結(jié)果 69例TP患者中，15例經(jīng)超聲確診；8例行藥物保守治療，61例均經(jīng)手術(shù)病理證實。2例常規(guī)超聲檢查前未發(fā)現(xiàn)附件包塊，破裂后發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液伴盆腔包塊后緊急手術(shù)；3例術(shù)前常規(guī)超聲始終未能發(fā)現(xiàn)附件包塊。69例（100.0%）TP患者均顯示妊娠黃體，其中62例（89.9%）與TP包塊同側(cè)，7例（10.2%）與TP包塊異側(cè)。血β-HCG為68～33 420 mIU/ml，其中β-HCG ≤800 mIU/ml 36例，β-HCG＞800 mIU/ml 33例。對照組62例（100.0%）均顯示妊娠黃體，其中30例由超聲確診，32例經(jīng)清宮或藥物流產(chǎn)后見到絨毛組織后確診，血β-HCG為54～38 620 mIU/ml。

2.2 血流參數(shù)的對比分析

2.2.1 功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI比較 對照組、A組、C組功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.899、0.776、0.225, P＞0.05）；B 組功能側(cè)子宮動脈PI低于非功能側(cè)，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.675, P＜0.05）。各組功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI比較見表1及圖1～4。

2.2.2 子宮動脈ΔPI比較 A組與對照組雙側(cè)ΔPI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組雙側(cè)ΔPI大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 子宮動脈ΔPI的ROC曲線 以敏感度為縱坐標，1－特異度為橫坐標，ROC曲線下面積為0.715，當子宮動脈ΔPI＞18.88%時，診斷TP的靈敏度為56.25%，特異度為82.23%（圖5）。

表1 各組功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI及雙側(cè)ΔPI比較

圖1 宮內(nèi)孕伴右側(cè)卵巢內(nèi)妊娠黃體患者子宮動脈血流頻譜，彩色多普勒血流顯像示左側(cè)（A）與右側(cè)（B）子宮動脈PI無明顯差異

圖3 輸卵管妊娠與黃體同側(cè)、β-HCG＞800 mIU/ml患者子宮動脈血流頻譜，彩色多普勒血流顯像示輸卵管妊娠包塊與黃體均位于左側(cè)，左側(cè)（A）子宮動脈PI明顯低于右側(cè)（B）

圖5 雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)差值的ROC曲線

3 討論

彩色多普勒血流顯像及多普勒技術(shù)的應用使得評估盆腔血管分布和血流特征成為可能。PI作為反映動脈血管床阻力的指標，可以間接反映局部組織的血液灌注情況，故本研究重點對雙側(cè)子宮動脈PI進行檢測，對宮內(nèi)孕孕婦和TP患者的子宮動脈血流動力學進行分析，以便為診斷TP提供有價值的信息。

3.1 黃體對子宮動脈PI的影響 妊娠黃體形成后其所在卵巢內(nèi)新生血管增加、擴張，局部形成低阻力的分流區(qū)，可能對子宮循環(huán)血流動力學產(chǎn)生影響。黃體能夠引起功能側(cè)輸卵管動脈阻力降低[7,8]，而是否影響功能側(cè)子宮動脈血流的報道較少。本研究結(jié)果顯示，對照組功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI無顯著差異，表明妊娠黃體對功能側(cè)子宮動脈血流影響較小，這可能與子宮動脈與卵巢距離較遠有關(guān)。

圖2 輸卵管妊娠與黃體同側(cè)、β-HCG≤800 mIU/ml患者子宮動脈血流頻譜，彩色多普勒血流顯像示左側(cè)（A）與右側(cè)（B）子宮動脈PI無明顯差異

圖4 輸卵管妊娠與黃體異側(cè)患者，彩色多普勒血流顯像示左側(cè)（A）與右側(cè)（B）子宮動脈PI無明顯差異

3.2 TP時雙側(cè)子宮動脈PI的變化 TP時孕卵著床周圍形成具有特異性的滋養(yǎng)層血流[9]，表現(xiàn)為連續(xù)舒張末期血流成分的低阻血流頻譜。Tekay等[10]研究發(fā)現(xiàn)，探及滋養(yǎng)層血流的TP患者的患側(cè)子宮動脈PI值顯著小于未探及滋養(yǎng)層血流的TP患者。張莉等[4]和Szabó等[11]也發(fā)現(xiàn)，在探及滋養(yǎng)血流的TP中其異位妊娠側(cè)的子宮動脈平均PI及阻力指數(shù)均低于對側(cè)。滋養(yǎng)層血流與β-HCG水平有很好的相關(guān)性，在探及滋養(yǎng)層血流的TP病例中，β-HCG水平多在800 mIU/ml以上[4,11]。因此，本研究嘗試以β-HCG 800 mIU/ml作為界值，對TP患者進行分組討論。為進一步探討黃體對子宮動脈血流的影響，本研究將TP患者分成TP與黃體同側(cè)組和TP與黃體異側(cè)組。既往研究表明70%～85%的TP位于黃體同側(cè)[12]，本組69例TP患者中，62例（89.9%）位于黃體同側(cè)，故本研究重點對TP與黃體同側(cè)組進行討論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①A組功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI無明顯差異，提示當血β-HCG≤800 mIU/ml時，異位胚胎和黃體均未能引起功能側(cè)子宮動脈血流的改變。②B組中功能側(cè)子宮動脈PI明顯低于非功能側(cè)，提示當血β-HCG＞800 mIU/ml時，異位胚胎協(xié)同黃體使相鄰血流阻抗下降，與既往研究結(jié)果相符[4,11]。然而，佘玲娜等[3]認為雙側(cè)子宮動脈血流無明顯差異，其可能原因是他們未按血β-HCG水平的高低進行分組討論，且納入研究的TP患者平均血β-HCG值偏低（僅99～1360 mIU/ml）。本研究中B組患者β-HCG水平較高，張莉等[4]也有相似發(fā)現(xiàn)，并認為雙側(cè)差異最明顯者出現(xiàn)在異位胚囊內(nèi)有存活的胚胎時。

本研究中TP位于黃體異側(cè)者僅7例，β-HCG為180～875 mIU/ml，因病例數(shù)少未進一步分組。結(jié)果顯示，C組功能側(cè)與非功能側(cè)子宮動脈PI無明顯差異。由此可以推斷，當血β-HCG≤800 mIU/ml時，異位胚胎對同側(cè)子宮動脈血流的影響較小，故上述結(jié)果再次間接證明了黃體對功能側(cè)子宮動脈血流無明顯影響。因此可以認為TP時雙側(cè)子宮動脈血流的差異主要與異位胚胎活力有關(guān)。

3.3 比較雙側(cè)子宮動脈PI在診斷TP中的意義 A組與對照組子宮動脈ΔPI無明顯差異，說明當血β-HCG≤800 mIU/ml時異位胚胎對相鄰供應動脈的影響較小，此時無法通過比較雙側(cè)子宮動脈PI的差異來幫助診斷TP。B組子宮動脈ΔPI明顯大于對照組，說明當β-HCG＞800 mIU/ml時，比較雙側(cè)子宮動脈PI的差異有助于診斷TP。ROC曲線分析結(jié)果顯示，對于宮內(nèi)和宮外無特殊發(fā)現(xiàn)的尿妊娠試驗陽性者，若子宮動脈ΔPI＞18.88%時，可以認為低阻抗的一側(cè)存在TP的可能性大。

綜上所述，TP時雙側(cè)子宮動脈PI的差異主要受異位胚胎活力的影響，對TP的判斷有一定幫助，并有定位作用，是對常規(guī)超聲檢查的一個很好的補充，而且對子宮動脈血流的探測簡單易行，結(jié)果也不受黃體位置的影響。然而在血β-HCG水平較低時，如特別早期或胚胎發(fā)育不良時，對TP的診斷尚有局限性。

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