王紹臣，何樺波，徐靜芳，劉 偉，任 煒，項(xiàng)電巔

梗阻性排便障礙綜合征（obstructive defecation syndrome ,ODS）也稱為出口梗阻型便秘。通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，Longo 推出了一種新的技術(shù)：經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR)，即運(yùn)用環(huán)形吻合器治療排便梗阻綜合征[1]。我 們 于2010 年1 月—2012 年1 月對(duì)28 例 伴有盆底功能失調(diào)的ODS 采用改良STARR 術(shù)聯(lián)合盆底生物反饋治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，病史1～56年，平均25.5年，均符合羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)治療先后分為兩組，治療組28例，男5例，女23例；年齡23～79歲，平均35歲。對(duì)照組28例，男2例，女26例；年齡20～81 歲，平均38 歲。治療組23 例行排糞造影，直腸前突1.6～3.0 cm 有12 例，≥3.1 cm 有11 例，伴有直腸黏膜套疊脫垂(≥1.6cm)28 例。直腸前突平均（4.52±1.08）cm，直腸黏膜套疊脫垂平均（3.15±0.46）cm。對(duì)照組26 例行排糞造影，直腸前突1.6～3.0 m 15例，≥3.1 cm13例，伴有直腸黏膜套疊脫垂(≥1.6 cm)28例。直腸前突平均（4.35±1.48）cm，直腸黏膜套疊脫垂平均（3.38±0.76）cm。

1.2 治療方法 治療組：術(shù)前進(jìn)行盆底生物反饋治療。采用加拿大來(lái)博瑞生物反饋治療儀，根據(jù)肛門部肌肉異常部位放入相應(yīng)距離的探頭。電刺激頻率10～20 Hz,治療時(shí)間20 min。2 次/d，10 次為1 療程。完成2 個(gè)療程進(jìn)行盆底肌電評(píng)估，盆底肌肉功能恢復(fù)良好后行改良STARR術(shù)。截石位以環(huán)狀肛門擴(kuò)張器（circular anal dilator，CAD）內(nèi)芯擴(kuò)肛15 min，并固定。見(jiàn)直腸黏膜呈宮頸狀脫入CAD中，置入荷包縫合，用肛門鏡（purse-string suture anoscope，PSA）分別距齒線上2.0、3.5、5.0 cm 處，10～2 點(diǎn)于直腸肌層做半荷包縫合（Vicryl 2-0，Ethicon）。從CAD 后側(cè)窗口插入壓腸板，以保護(hù)直腸后壁。將完全旋開的33.5 mm 痔環(huán)狀吻合器（haemorrhoidal circular stapler，HCS）插入至吻合器頭，超過(guò)最上端荷包縫合線，自內(nèi)向外分別收緊荷包線。以持線器（special tools，ST）從HCS 兩個(gè)側(cè)孔牽出，并鉗夾。當(dāng)牽拉拽緊荷包縫線時(shí)，確定并保持HCS釘緣位于肛管直腸環(huán)上方。閉合HCS 。檢查并確認(rèn)陰道后壁完整，擊發(fā)HCS。持續(xù)緊握20 s，旋開并移出HCS。剪斷側(cè)方“狗耳”狀的黏膜，并縫扎止血（Vicryl 3-0，Ethicon）。移出壓腸板,再次置入PSA。距吻合線上4.0 cm 處，使用同前方法，擊發(fā)HCS 將直腸中上段黏膜環(huán)形切除。觀察直腸腔通暢，無(wú)直腸黏膜堆積。指檢直腸前壁無(wú)薄弱凹陷。留置肛管，止血海綿填壓。

對(duì)照組：麻醉、體位、直腸前壁手術(shù)方法同治療組。直腸前壁切除后再次置入PSA。分別于吻合線上2.0、3.5 cm處，4～8點(diǎn)于直腸后壁肌層做半荷包縫合（Vicryl 2-0，Ethicon）。擊發(fā)HCS切除直腸后壁黏膜。觀察直腸下段腸腔通暢，直腸上段腸腔仍有直腸黏膜堆積。指檢直腸前壁無(wú)薄弱凹陷。

兩組均聯(lián)合口服聚乙二醇4000散劑，手術(shù)后第3 d 開始1 次/d，溫開水240 mL 加聚乙二醇4000 散劑10 g混勻，晚飯時(shí)口服。連續(xù)口服20～30 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄治療后排便情況，將治療前、治療后6 個(gè)月的排便情況進(jìn)行ODS 評(píng)分、排糞造影檢查和肛管直腸壓力測(cè)定情況進(jìn)行比較。將術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，包括疼痛、出血、術(shù)后便急感、尿潴留、肛門失禁、吻合口炎癥、直腸狹窄等。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)分=【（術(shù)前ODS 積分-術(shù)后ODS積分）/術(shù)前ODS積分】×100%。

顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影顯示肛直角大于90°，變化幅度大于20°，肛管靜息壓、最大收縮壓基本正常，排便遲緩反射壓力梯度能逆轉(zhuǎn)。排糞造影示直腸前突深度減少12～15 mm,且95%＞療效評(píng)分≥70%。有效：癥狀、體征改善，排糞造影顯示肛直角小于90°，變化幅度大于10°，肛管靜息壓、最大收縮壓改善不明顯，排便遲緩反射壓力梯度有時(shí)能逆轉(zhuǎn)。排糞造影示直腸前突深度減少8～11 mm，且70%＞療效評(píng)分≥30%。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，排糞造影顯示肛直角小于90°，排便活動(dòng)時(shí)無(wú)角度變化，肛管靜息壓、最大收縮壓無(wú)改善，排便遲緩反射壓力梯度不能逆轉(zhuǎn)。排糞造影示直腸前突深度無(wú)明顯改變，且療效評(píng)分＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)及Riddit分析，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效 手術(shù)后平均隨訪6 個(gè)月，根據(jù)Rid?dit分析，U=3.210（P ＜0.05），兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)χ2檢驗(yàn)治療組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

3.2 ODS 評(píng)分 治療組ODS 評(píng)分術(shù)后6 個(gè)月與治療前相比均改善非常顯著（P ＜0.001），對(duì)照組部分指標(biāo)與治療前相比均改善明顯（P ＜0.05），部分指標(biāo)改善顯著（P＜0.01）。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2。

3.4 排糞造影檢查 治療組術(shù)后6個(gè)月排糞造影結(jié)果示直腸前突、直腸黏膜脫垂較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P ＜0.001）；對(duì)照組直腸前突較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P ＜0.001），直腸黏膜套疊脫垂較治療前改善明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3.5 肛門直腸測(cè)壓值 治療組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較治療前改善顯著（P ＜0.01），直腸排便壓、直腸排便感覺(jué)閾、直腸最大耐受量較治療前改善明顯（P ＜0.05）；對(duì)照組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較治療前改變具有顯著性差異（P＜0.01）,直腸排便壓、直腸排便感覺(jué)閾、直腸最大耐受量較治療前改變具有非常顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前與術(shù)后6個(gè)月排糞造影情況比較（cm，x±s）

4 討論

梗阻性排便障礙綜合征原因很多，通常直腸前突、直腸套疊、直腸脫垂、腸疝等被認(rèn)為是引起ODS的常見(jiàn)機(jī)械性原因，而恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩征等盆底功能失調(diào)、巨直腸、會(huì)陰下降綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征等則被認(rèn)為是功能性原因[3]。

表4 兩組患者治療前與術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓比較(x±s)

本研究是在傳統(tǒng)STARR 術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)式改良，是根據(jù)解剖學(xué)理論而設(shè)立的。排便障礙綜合征直腸代償性改變即橫向擴(kuò)張（直腸前突）及外部膨出（直腸脫垂），當(dāng)伴隨盆底功能失調(diào)，我們不僅要通過(guò)經(jīng)手術(shù)解除直腸黏膜脫垂及直腸前突的修補(bǔ)，同時(shí)要通過(guò)盆底生物反饋治療恢復(fù)盆底肌肉的功能。本研究通過(guò)兩組臨床療效比較，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），治療前與術(shù)后6個(gè)月的ODS評(píng)分情況，治療組明顯較對(duì)照組改善。

本研究中，術(shù)后6個(gè)月排糞造影，治療組與對(duì)照組術(shù)后直腸前突的改善均非常顯著（P ＜0.001），而對(duì)于直腸黏膜脫垂的改善，治療組改善差異有非常顯著性意義（P ＜0.001），對(duì)照組改善明顯（P ＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月電子直腸鏡檢查，傳統(tǒng)STARR術(shù)后患者加腹壓，可見(jiàn)直腸中上段黏膜似瓶塞樣吻合口突入鏡筒。部分患者仍感盆底墜脹感,或直腸下段有重壓感。改良STARR術(shù)后患者加腹壓，無(wú)直腸黏膜突入吻合口，徹底解決了直腸黏膜脫垂。

由于切除部位不同，傳統(tǒng)STARR術(shù)更容易造成直腸腔狹窄，阻斷肛門的部分功能。改良STARR術(shù)只切除直腸前壁,不容易造成直腸腔的狹窄，并能保留肛門部位的精細(xì)功能。本研究術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的壓力測(cè)定值，對(duì)照組術(shù)后肛門括約肌功能均無(wú)明顯改善，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均異于正常值，直腸排便壓明顯增加。因直腸前后壁切除，使得直腸排便感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量顯著低于正常值。治療組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓直腸排便壓、直腸排便感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量均接近正常值。

經(jīng)過(guò)本研究顯示，傳統(tǒng)STARR術(shù)與改良STARR術(shù)均能有效治療直腸前突，而直腸脫垂的療效改良STARR術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)STARR術(shù)，術(shù)前的盆底生物反饋治療更有利于治療于伴有盆底功能失常的ODS。研究顯示，改良STARR術(shù)聯(lián)合盆底生物反治療伴有盆底功能失調(diào)ODS 成功率89%，而傳統(tǒng)STARR 術(shù)成功率為50%。本研究提出的改良STARR 術(shù)開辟了治療排便障礙綜合征手術(shù)微創(chuàng)的新術(shù)式，并明確了盆底生物反饋是治療盆底功能失調(diào)的重要手段，兩種治療方法的結(jié)合，其療效明顯。

[1] 邵萬(wàn)金，譚金枝編譯.經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療排便障礙[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（2）：188.

[2] 邵萬(wàn)金.楊柏林譯.便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華胃腸外科雜志，2007，10（6）：579-580.

[3] 邵萬(wàn)金，孫桂東，陳邑岐.排便梗阻綜合征的診斷和治療選擇[J].結(jié)直腸肛門外科，2011,17（3）:186-190.