袁正林， 林久祥， 陳莉莉△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心正畸科，武漢 430022 2北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科，北京 100081

在正畸臨床治療中，如何對頜面部骨組織的發(fā)育潛力進(jìn)行良好的預(yù)測，對于正畸治療方案的設(shè)計(jì)和臨床療效的評估有非常重要的指導(dǎo)作用。Fishman手腕骨齡分期法作為預(yù)測骨骼發(fā)育的金標(biāo)準(zhǔn)，長期以來一直被國際廣泛公認(rèn)［1－2］，但臨床正畸患者拍攝手腕骨X 線片容易造成二次傷害。根據(jù)陳莉莉、林久祥等［3－5］研究的基于X 線頭顱側(cè)位片的第2～4頸椎的頸椎骨齡定量分期法（Quantitative Cervical Vertebral Maturation，QCVM）能夠很好地對上下頜骨的生長趨勢和發(fā)育潛力進(jìn)行預(yù)測和評估，從而避免了拍攝手腕骨X 線片所造成的二次傷害。

1 材料與方法

1.1 病例納入

隨機(jī)選擇2007年12月至2011年10月期間在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔正畸科就診的上頜發(fā)育不足、表現(xiàn)為Ⅲ類錯(cuò)畸形的患者，根據(jù)陳莉莉、林久祥等［3－5］研制的頸椎骨齡定量分期法，雙盲法將患者分為4 期：QCVM 第Ⅰ期（加速期）、QCVM 第Ⅱ期（高峰期）、QCVM 第Ⅲ期（減速期）、QCVM 第Ⅳ期（結(jié)束期），每期30例共120例患者入選，年齡8.5～15.6歲（平均年齡12.5歲，其中男性68例，女性52例）?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)為：①面中部凹陷，上頜發(fā)育不足；②前牙反；③ANB角＜0°；④年齡范圍為8～16歲。

1.2 上頜骨前牽治療

利用正畸前牽引面具對患者進(jìn)行上頜骨前牽以促進(jìn)上頜骨發(fā)育，具體操作方法如下：在患者上頜制作帶有墊的活動矯治器，前方帶有牽引鉤，然后應(yīng)用正畸前牽引面具。每天牽引16h，每側(cè)牽引力量均保持在300～500g之間，治療時(shí)間為6個(gè)月。待面中部凹陷和前牙反改善后停止前牽引，治療前后拍攝頭影測量X 線片。

1.3 頭影測量X線片比較分析

對治療前后的頭影測量X 線片進(jìn)行比較，由于本實(shí)驗(yàn)主要對上頜骨前牽的治療效果進(jìn)行評價(jià)，因此選取了反映上頜骨發(fā)育及位置變化的矢狀向和垂直向參數(shù)分別進(jìn)行分析。矢狀向參數(shù)包括SNA、AN perp、Co－A、上頜切牙－SN 交角、ANB、頜凸角、Wits、ANS－PNS⊥SN’等（圖1）；垂直向參數(shù)包括ANS⊥SN’、PNS⊥SN’、N－ANS、ANS－Me、N－Me等（圖2）。對根據(jù)QCVM 分期法分成的4組分別進(jìn)行治療前后的參數(shù)比較，并利用t檢驗(yàn)來進(jìn)行顯著性分析。同時(shí)對各種參數(shù)在各組治療前后的變化絕對值進(jìn)行比較，以觀察上頜骨牽引在各組的促進(jìn)上頜發(fā)育情況。

圖1 頭影測量X 線片矢狀向參數(shù)Fig.1 The sagittal parameters of cephalometrics

圖2 頭影測量X 線片垂直向參數(shù)Fig.2 The vertical parameters of cephalometrics

2 結(jié)果

根據(jù)QCVM 分期的4組患者分別利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽，對治療前后的頭影測量X 線片進(jìn)行分析，選擇了SNA、A－N perp、Co－A、上頜切牙－SN 交角、ANB、頜凸角、Wits、ANS－PNS⊥SN’等參數(shù)對上頜骨形態(tài)及上頜骨位置變化進(jìn)行比較。SNA、A－N perp、Co－A 反映上頜骨位置變化，上頜切牙－SN 交角反映上頜切牙位置變化，而ANB、頜凸角、Wits則反映上下頜骨相對位置關(guān)系。ANS⊥SN’、PNS⊥SN’、N－ANS、ANS－Me、N－Me等參數(shù)反映了上頜骨前牽后上下頜骨的垂直距離變化。研究結(jié)果用±s來描述，各期的研究結(jié)果利用配對t檢驗(yàn)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表1、2）。4期的參數(shù)變化絕對值見表3。

在QCVMⅠ、Ⅱ、Ⅲ3期中，各組治療后的矢狀向參數(shù)（包括SNA、A－N perp、Co－A、ANB、頜凸角、Wits、ANS－PNS⊥SN’）與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在QCVM Ⅳ期其治療前后的參數(shù)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而矢狀向參數(shù)上頜牙切牙－SN 交角治療前后的變化在QCVMⅠ、Ⅱ差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在QCVM Ⅲ、Ⅳ期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在QCVM Ⅰ、Ⅱ兩期中各組治療后的垂直向參數(shù)ANS⊥SN’、PNS⊥SN’與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在QCVMⅢ、Ⅳ期其治療前后的參數(shù)變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它垂直向參數(shù)如N－ANS、ANS－Me、N－Me治療前后的變化在QCVMⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4期中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對4期治療前后的參數(shù)變化絕對值進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，參數(shù)變化絕對值的順序依次為：QCVM Ⅰ期＞QCVM Ⅱ期＞QCVM Ⅲ期＞QCVM Ⅳ期。

表1 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的矢狀向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 1 Changes of sagittal parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

表1 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的矢狀向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 1 Changes of sagittal parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

SNA（°）：蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)及上齒槽座點(diǎn)構(gòu)成的角；A－N perp（mm）：上齒槽座點(diǎn)至鼻根點(diǎn)垂直于眶耳平面的垂線之間的垂直距離；Co－A（mm）：下頜角點(diǎn)與上齒槽座點(diǎn)之間的距離；上頜牙切牙－SN 交角（°）：上頜切牙牙體長軸與SN 平面構(gòu)成的角；ANB（°）：上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)及下齒槽座點(diǎn)構(gòu)成的角；頜凸角（°）：鼻根點(diǎn)上齒槽座點(diǎn)連線與頦前點(diǎn)上齒槽座點(diǎn)連線的各自延長線的交角；Wits（mm）：分別從上下齒槽座點(diǎn)A、B向功能性合平面作垂線，兩垂足之間的距離；ANS－PNS⊥SN’：以S點(diǎn)為基準(zhǔn)點(diǎn)將SN 平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°形成SN’平面，分別從前鼻棘點(diǎn)ANS、后鼻棘點(diǎn)PNS點(diǎn)向SN’作垂線，兩垂足之間的距離

分組測量項(xiàng)目治療前治療后t P QCVMⅠSNA（°）74.89±2.48 77.45±2.17－4.482 0.000 A－N perp（mm）－6.65±2.95－4.14±3.25－5.026 0.000 Co－A（mm）84.97±4.18 86.86±4.95－5.741 0.000上頜牙切牙－SN 交角（°）100.59±6.29 101.61±6.37－4.627 0.752 ANB（°）－2.47±1.47 2.26±0.82－7.186 0.000頜凸角（°）－6.12±4.18－2.64±3.28－6.284 0.000 Wits（mm）－7.18±3.28－0.66±2.94－6.471 0.000 ANS－PNS⊥SN’53.68±2.76 59.17±3.12－2.231 0.000 QCVMⅡSNA（°）75.50±2.58 76.96±4.35－4.528 0.000 A－N perp（mm）－6.78±2.84－4.89±2.04－5.183 0.000 Co－A（mm）85.52±4.55 86.55±3.59－5.761 0.000上頜牙切牙－SN 交角（°）100.75±7.58 103.34±4.68－4.158 0.628 ANB（°）－2.45±1.87 1.07±7.06－7.752 0.000頜凸角（°）－6.14±4.26－3.25±0.89－6.127 0.000 Wits（mm）－7.23±3.18－1.81±3.91－6.482 0.000 ANS－PNS⊥SN’55.04±1.34 59.90±2.83－5.231 0.000 QCVMⅢSNA（°）74.85±2.58 76.08±2.76－4.185 0.000 A－N perp（mm）－6.44±1.59－5.22±2.64－5.592 0.000 Co－A（mm）84.73±4.85 85.58±2.17－5.852 0.000上頜牙切牙－SN 交角（°）100.46±6.05 103.98±3.18－4.159 0.000 ANB（°）－2.40±1.46 0.07±2.49－7.562 0.000頜凸角（°）－6.02±4.18－3.50±6.74－6.237 0.000 Wits（mm）－7.13±3.86－2.87±0.48－6.846 0.000 ANS－PNS⊥SN’55.36±1.35 56.82±3.19－2.651 0.000 QCVMⅣSNA（°）75.47±5.16 75.55±2.97－4.528 0.055 A－N perp（mm）－6.26±2.59－6.05±2.54－5.183 0.440 Co－A（mm）85.21±6.83 85.34±2.23－5.761 0.562上頜牙切牙－SN 交角（°）100.66±7.26 105.39±5.59－4.158 0.000 ANB（°）－2.82±1.46－1.67±5.18－7.752 0.681頜凸角（°）－6.51±5.76－4.94±4.62－6.127 0.065 Wits（mm）－7.28±4.18－6.04±4.52－6.482 0.053 ANS－PNS⊥SN’55.42±1.59 55.79±1.69－3.615 0.063

表2 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的垂直向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 2 Changes of vertical parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

表2 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的垂直向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 2 Changes of vertical parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

ANS⊥SN’：以S點(diǎn)為基準(zhǔn)點(diǎn)將SN 平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°形成SN’平面，前鼻棘點(diǎn)ANS至SN’平面的垂直距離；PNS⊥SN’：后鼻棘點(diǎn)PNS至SN’平面的垂直距離；N－ANS：鼻根點(diǎn)至前鼻棘點(diǎn)之間的垂直距離；ANS－Me：前鼻棘點(diǎn)至刻下點(diǎn)之間的垂直距離；N－Me：鼻根點(diǎn)至刻下點(diǎn)之間的垂直距離

分組測量項(xiàng)目治療前治療后t P QCVMⅠANS⊥SN’47.65±5.32 51.62±1.65－4.434 0.000 PNS⊥SN’46.24±4.76 50.02±6.54－5.327 0.000 N－ANS 55.74±3.32 56.23±1.49－5.563 0.578 ANS－Me 66.57±1.58 66.85±2.13－3.873 0.546 N－Me 122.31±3.56 123.08±1.65－7.126 0.657 QCVMⅡANS⊥SN’51.45±1.23 54.90±2.12－6.348 0.000 PNS⊥SN’50.37±2.47 53.75±1.66－3.652 0.000 N－ANS 55.76±2.47 53.75±1.66－4.545 1.013 ANS－Me 66.61±1.85 66.87±4.56－5.342 1.342 N－Me 122.37±3.65 123.10±3.67－5.561 0.769 QCVMⅢANS⊥SN’52.76±4.37 53.88±1.98－4.672 0.058 PNS⊥SN’51.58±3.87 52.47±1.56－4.672 0.067 N－ANS 55.73±2.84 56.17±3.51－6.237 1.876 ANS－Me 66.62±2.43 66.86±4.26－6.467 1.431 N－Me 122.35±4.54 123.0.±1.78－4.785 0.674 QCVMⅣANS⊥SN’53.23±2.64 53.67±1.94－5.742 0.763 PNS⊥SN’52.73±1.67 53.15±1.57－5.242 0.658 N－ANS 55.77±2.56 56.00±1.35－4.652 1.453 ANS－Me 66.60±3.89 66.73±2.56－7.236 1.871 N－Me 122.37±1.54 122.73±4.23－4.547 0.679

表3 上頜骨牽引的矢狀向及垂直向參數(shù)在QCVM 各期的變化絕對值（±s，n＝30）Table 3 The absolute value of changes of sagittal and vertical parameters between pre－treatment and post－treatment in QCVM groups（±s，n＝30）

表3 上頜骨牽引的矢狀向及垂直向參數(shù)在QCVM 各期的變化絕對值（±s，n＝30）Table 3 The absolute value of changes of sagittal and vertical parameters between pre－treatment and post－treatment in QCVM groups（±s，n＝30）

＊代表X 線頭影測量指標(biāo)在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

測量項(xiàng)目QCVMⅠ期QCVMⅡ期QCVMⅢ期QCVMⅣ期矢狀向參數(shù)SNA（°）2.56±2.05＊1.46±0.58＊1.23±2.59＊0.08±1.57 A－N perp（mm）2.51±3.72＊1.89±0.71＊1.22±3.84＊0.21±3.74 Co－A（mm）1.89±0.57＊1.03±3.21＊0.85±0.73＊0.13±2.16上頜牙切牙－SN 交角（°）1.02±3.73 2.59±3.20 3.52±6.72＊4.73±1.26＊ANB（°）4.73±1.26＊3.52±6.72＊2.47±0.93＊1.15±2.86頜凸角（°）3.48±3.06＊2.89±0.58＊2.52±0.19＊1.57±0.53 Wits（mm）6.52±0.82＊5.42±4.77＊4.26±0.85＊1.24±3.42 ANS－PNS⊥SN’5.49±4.32＊4.86±3.29＊1.46±2.74＊0.37±2.57垂直向參數(shù)ANS⊥SN’3.97±3.27＊3.45±1.67＊1.12±1.72 0.44±1.37 PNS⊥SN’3.78±2.15＊3.38±1.54＊0.89±1.35 0.42±2.63 N－ANS 0.49±1.67 0.47±1.73 0.44±1.74 0.23±3.47 ANS－Me 0.28±3.11 0.26±2.69 0.24±1.58 0.13±3.76 N－Me 0.77±1.57 0.73±5.42 0.68±2.65 0.36±3.25

3 討論

根據(jù)我們前期的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上頜骨在QCVM 4個(gè)不同分期階段的相對生長速率在性別方面沒有顯著性差異［5］，故在本實(shí)驗(yàn)中沒有再按照性別進(jìn)行分組。FH 平面作為基準(zhǔn)平面已被廣泛接受，但由于解剖耳點(diǎn)和眶下點(diǎn)難以準(zhǔn)確重復(fù)定位，因此選用SN 平面替代FH 平面。本實(shí)驗(yàn)在線距測量時(shí)將SN 平面以S 為基準(zhǔn)點(diǎn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°所得的SN’平面（該平面與FH 平面基本平行）為基準(zhǔn)平面，測量上下頜骨在SN’平面上的水平變化，這樣既利用了SN 平面定點(diǎn)準(zhǔn)確、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，又利用了FH 平面與視軸平行，線距參數(shù)投影到該平面可比性強(qiáng)，臨床意義明確的優(yōu)勢。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在QCVMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期，治療后SNA，A－N perp，Co－A 和ANS－PNS⊥SN’均比治療前有顯著增高，結(jié)果表明在利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽后，上頜骨位置明顯向前移動，這與其它實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道的變化趨勢相似［14－16］。在QCVMⅠ、Ⅱ期上頜牙切牙－SN 交角在治療前后沒有顯著性變化，而在QCVMⅢ、Ⅳ期其角度顯著性增加且Ⅳ期的增加幅度大于Ⅲ期，說明在QCVMⅠ、Ⅱ期上頜前牽主要以上頜骨前移為主，在QCVMⅢ期上頜骨前移伴有上頜切牙的唇傾，在QCVMⅣ期則主要以上頜切牙唇傾為主。這提示我們上頜前牽治療上頜發(fā)育不足的最佳治療時(shí)機(jī)是上頜發(fā)育高峰期來臨之前或高峰期，即QCVMⅠ、Ⅱ期。對于已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，但是上頜切牙直立或者舌傾的上頜發(fā)育不足患者，我們?nèi)匀豢梢钥紤]使用上頜前牽來改善前牙區(qū)反。由于上頜骨位置前移，導(dǎo)致上下頜位置關(guān)系也發(fā)生了相應(yīng)的改變，ANB、頜凸角及Wits等參數(shù)均顯著性增加。在QCVMⅠ、Ⅱ兩期，ANS⊥SN’，PNS⊥SN’等參數(shù)較治療前有顯著性增加，這可能與上頜向前向下的牽引方向有關(guān)，說明在上頜牽引導(dǎo)致上頜骨前移的同時(shí)也伴隨著上頜骨向下的移動。

治療前后QCVM 不同分期的參數(shù)變化絕對值順序?yàn)椋篞CVMⅠ期＞QCVMⅡ期＞QCVM Ⅲ期＞QCVM Ⅳ期，證明了上頜骨的生長發(fā)育集中在QCVMⅠ期和Ⅱ期，這與我們前期研究的根據(jù)QCVM 得到的上頜骨相對生長速率的結(jié)果是一致的［5］，同時(shí)也提示我們，對上頜骨發(fā)育不足矯形治療的最佳時(shí)機(jī)在高峰期來臨之前，也就是加速期，而到減速期前方牽引的效果會明顯減弱。長期以來，利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽治療伴有上頜發(fā)育不足的Ⅲ類錯(cuò)畸形的時(shí)機(jī)選擇一直存在爭議。Kim 等［17］經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，4～10歲年齡組的上頜骨前牽作用較10～15歲年齡組的效果更加顯著。盡管如此，Bai等［18］研究發(fā)現(xiàn)，利用正畸前牽引面具前牽對不同年齡段的韓國Ⅲ類兒童患者進(jìn)行治療，不同年齡組之間沒有顯著性差異。Yuksel等［19］發(fā)現(xiàn)對不同年齡段的Ⅲ類患者利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽引，各組之間的顱面骨參數(shù)變化沒有顯著性差異。因此，如何建立預(yù)測顱面骨發(fā)育潛力的量化標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。QCVM 根據(jù)第2～4頸椎的發(fā)育形態(tài)變化對顱面骨的不同發(fā)育階段進(jìn)行分期：加速期、高峰期、減速期和結(jié)束期，建立了預(yù)測顱面骨發(fā)育潛力的量化標(biāo)準(zhǔn)，對正畸臨床的診斷和治療起到非常重要的作用。本實(shí)驗(yàn)基于QCVM 對不同分期的Ⅲ類錯(cuò)患者進(jìn)行治療前后比較，為臨床治療上頜發(fā)育不足的時(shí)機(jī)選擇提供了證據(jù)，驗(yàn)證了QCVM 可以應(yīng)用于正畸前牽引面具治療Ⅲ類錯(cuò)治療時(shí)機(jī)的選擇和治療效果的預(yù)測。

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