朱少惠，梁永洪 （佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院，廣東 順德528322）

眾所周知，由于兒童的器官功能發(fā)育尚未健全，對藥物的毒副作用較為敏感，某些抗菌藥物甚至?xí)绊憙和纳L發(fā)育［1］，所以可供兒童使用的抗菌藥物品種較少。臨床為了提高療效，常聯(lián)合2種抗菌藥物治療小兒肺炎，而使用青霉素鈉聯(lián)合第3代頭孢類藥物的現(xiàn)象較為普遍［2－6］。但兩者均為β－內(nèi)酰胺類藥物，可能會(huì)因作用于細(xì)菌的同一青霉素結(jié)合蛋白點(diǎn)而顯示拮抗或無關(guān)作用。筆者對我院收治的嬰幼兒支氣管肺炎病例進(jìn)行回顧性分析，對單用第3代頭孢類藥物與青霉素鈉聯(lián)合第3代頭孢類藥物病例的治療效果進(jìn)行比較，對其用藥合理性進(jìn)行評價(jià)。

1 一般資料

1.1 病例來源 選擇我院兒科2011年1月－2012年6月收治的第一診斷為支氣管肺炎的病例。由病案室工作人員按照支氣管肺炎的疾病分類編碼通過計(jì)算機(jī)檢索出所有病例，收集年齡為0～3歲的患兒的數(shù)據(jù)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的任何一項(xiàng)癥狀，肺部聽到中、細(xì)啰音，X 線有肺炎的改變［7］。年齡0～3歲，入院后抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)使用第3代頭孢類藥物或聯(lián)合使用第3代頭孢類藥物＋青霉素鈉的患兒。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院獲得性肺炎；合并其他疾病如貧血、血友病、先天發(fā)育缺陷、免疫性疾病、腫瘤等；合并嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、呼吸衰竭等；早產(chǎn)兒、出生低體重兒；支原體肺炎、衣原體肺炎、病毒性肺炎等；住院期間使用免疫球蛋白等免疫增強(qiáng)劑。

1.4 分組 將入選病例按照用藥情況分為2組，單用3代頭孢組：單用第3代頭孢類藥物頭孢曲松；青霉素聯(lián)合3代頭孢組：青霉素鈉＋第3代頭孢類藥物頭孢曲松。入選病例413例，其中單用3代頭孢組227例，青霉素聯(lián)合3 代頭孢組186例。2 組病例入院時(shí)的年齡、性別、體質(zhì)量、白細(xì)胞值、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)比例、體溫、心跳、呼吸、CRP 值、病原體檢出例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（表1）。

2 方法

2.1 治療方法 單用3代頭孢組使用注射用頭孢曲松，50～100 mg·kg－1·d－1，靜脈滴注，qd或bid。青霉素聯(lián)合3代頭孢組除使用頭孢曲松外，還使用注射用青霉素鈉，（5～20）萬u·kg－1·d－1，靜脈滴注，bid。2組病例同時(shí)對癥治療，如化痰、止咳、平喘、退熱等。

表1 2組患者一般情況比較Tab 1 Comparison of the general conditions between the two groups of patients

2.2 統(tǒng)計(jì)分析 使用Excel表格設(shè)計(jì)兒童支氣管肺炎用藥情況調(diào)查表，其內(nèi)容包括病歷號、性別、年齡、體質(zhì)量、入院時(shí)的血的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞值、CRP 值、體溫、心率、呼吸、病原體檢測結(jié)果、發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)、治療轉(zhuǎn)歸。

將調(diào)查數(shù)據(jù)輸入Excel，使用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用方差分析（One－way ANOVA、析因設(shè)計(jì)資料的方差分析）、χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

2組413例治療結(jié)果均為治愈。2組病例患者發(fā)熱天數(shù)和住院天數(shù)的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因治療效果不佳更換抗菌藥物的病歷數(shù)無差異（表2）。

表2 2組患者發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)與更換抗菌藥物例數(shù)的比較Tab 2 Comparison of the fever days，hospitalized days and the cases which change using antibiotics between the two groups of patient

4 討論

嬰幼兒支氣管肺炎的細(xì)菌病原體主要是流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌［8］。根據(jù)我國的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，2011年流感嗜血桿菌對第3代頭孢的敏感率＞90%［9］；卡他布蘭漢菌（卡他莫拉菌）對第2、3代頭孢類藥物的敏感率＞90%［10］；肺炎鏈球菌中的PSSP、PISP 在兒童組的檢出率分別為73.6%和13.5%［10］，廣東地區(qū)的肺炎鏈球菌對頭孢曲松的敏感率＞90%［11］；金黃色葡萄球菌中MRSA 在兒童醫(yī)院的檢出率為（20.2%～27.7%）［10］，因此，經(jīng)驗(yàn)性選擇第3 代頭孢類藥物可有效覆蓋以上常見病原體。

青霉素鈉對革蘭陽性球菌和桿菌、革蘭陰性球菌及螺旋體有強(qiáng)大的殺菌作用，但近年來細(xì)菌對其的耐藥程度越來越嚴(yán)重。2011年，葡萄球菌屬對青霉素的耐藥率達(dá)到90%以上，肺炎鏈球菌對青霉素的敏感率保持在85.4%［9］。臨床選擇青霉素鈉聯(lián)合第3代頭孢類藥物的方案可能考慮增強(qiáng)對肺炎鏈球菌的效果。但是根據(jù)細(xì)菌基因?qū)W研究表明，對青霉素鈉敏感的肺炎鏈球菌對頭孢噻肟的耐藥率為0，而青霉素不敏感株對頭孢噻肟的耐藥率是11%～60%［12］，故經(jīng)驗(yàn)性選擇第3代頭孢類藥物治療肺炎鏈球菌較青霉素鈉更合理。

青霉素類與頭孢類藥物均為β－內(nèi)酰胺類藥物，這類藥物為時(shí)間依賴性藥物，其特點(diǎn)是抗菌活性與藥物同細(xì)菌接觸的時(shí)間密切相關(guān)，半衰期較短的品種常常需要一天給藥2～3 次，使其血藥濃度大于MIC的時(shí)間（T＞MIC）占給藥間隔的40%～50%以上［13］方可達(dá)到理想的殺菌效果。但是實(shí)際應(yīng)用中，這類藥物往往沒按照規(guī)定的使用次數(shù)給藥，通常一天給藥一次或?qū)纱谓o藥的時(shí)間縮短［14－15］，從而導(dǎo)致藥物無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用，故臨床經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素類藥物聯(lián)合頭孢類藥物時(shí)，相當(dāng)于延長了β－內(nèi)酰胺類藥物與細(xì)菌接觸的時(shí)間，從而觀察到聯(lián)合用藥較單聯(lián)用藥治療效果較好的現(xiàn)象［16］。而本研究中，頭孢曲松作用時(shí)間長，一天用藥1 次或2次，均能使其殺菌作用得到正常發(fā)揮，故聯(lián)合用藥無顯示上述作用。值得注意的是注射用頭孢曲松鈉從2009年起開始修改說明書，其用法統(tǒng)一為一天給藥一次，因頭孢曲松能可逆性地與白蛋白結(jié)合，其結(jié)合率隨藥物濃度的增高而降低，一次給藥將會(huì)使游離頭孢曲松的比例增高，從而發(fā)揮更大的藥效。

雖然有研究顯示當(dāng)聯(lián)用的2種β－內(nèi)酰胺類藥物分別作用于不同的青霉素結(jié)合蛋白可產(chǎn)生協(xié)同作用，如頭孢拉啶、頭孢噻肟對MRSA 體外有良好的協(xié)同作用［17］、阿莫西林與頭孢噻肟對腸球菌在體外及糞腸球菌感染的心內(nèi)膜炎實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中有協(xié)同作用［18］，但這種協(xié)同作用僅限于特定的藥物與細(xì)菌。一般2種β－內(nèi)酰胺類之間的協(xié)同作用很少見到，體外多顯示無關(guān)或相加作用，拮抗作用有時(shí)也會(huì)看到。青霉素鈉與其他β－內(nèi)酰胺類藥物對細(xì)菌的協(xié)同作用至今仍未有報(bào)道。

綜上所述，結(jié)合本研究的結(jié)果，不建議臨床使用第3代頭孢類藥物聯(lián)合青霉素鈉治療嬰幼兒支氣管肺炎，以免增加藥物對兒童機(jī)體的損害及加速細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

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