施能進，王剛 （.浙江醫(yī)藥高等?？茖W校，浙江 寧波3500；.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州30006）

醫(yī)院是救死扶傷的主要社會責任承擔者，但也難免發(fā)生品質量風險事件［1－3］，這無疑給患者和社會公信力造成了惡劣的影響。如何能讓此類醫(yī)院藥房的藥品質量風險得到有效的管理，最大程度的保證藥品質量，是擺在醫(yī)院藥房管理者面前的待解難題。國內對藥品質量風險的研究還處于起步階段，概括起來主要分為兩類：一類是側重于質量風險管理，在藥品生產(chǎn)或者經(jīng)營企業(yè)的應用研究，如賴婉楓等［4］、劉樹林等［5］對藥品生產(chǎn)過程中的藥品質量風險管理進行了具體案例的應用研究，向勇等［6］將質量風險管理應用于藥品經(jīng)營企業(yè)中，另一類則是側重于如何提升醫(yī)院藥房管理水平和效益，以減少安全事件的發(fā)生，如陳磊等［7］的構建數(shù)字化藥房，李亞玲和葉云［8］提出應用CMM（綜合藥房管理）模式，但上述兩類研究都未涉及醫(yī)院藥房的藥品質量風險管理?；诖?，本文運用目前歐盟［9］及我國積極推行的質量風險管理理論和工具，尋找有效控制醫(yī)院藥房藥品質量風險的方法，為醫(yī)院藥房的藥品質量風險管理提供思路。

1 醫(yī)院藥房實施藥品質量風險管理的必然性

藥品質量風險是在藥品生命周期內有關質量方面危害發(fā)生的概率和嚴重程度二者的結合，而藥品質量風險管理是通過前瞻性的或者回顧性的風險評估，并采取有效的預防措施或糾偏措施，以最大程度地降低藥品質量風險，更好地保護患者，其存在于從前體化合物篩選、臨床試驗、新藥審批、藥品生產(chǎn)、上市后的銷售、使用直至撤出市場的整個生命周期［10］。我國2010年版GMP（藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范）第十三條至十五條已經(jīng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)的質量風險管理做了相應規(guī)定［11］，新版GSP（藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范）征求意見稿（食藥監(jiān)安函［2011］106）也首次引入質量風險管理［12］。醫(yī)院藥房是藥品流通的重要環(huán)節(jié)，是藥品從醫(yī)藥批發(fā)公司到最終病患的橋梁和紐帶，需要經(jīng)過藥品購進、驗收、存儲、調配等流程，同時也肩負著藥品信息處理、藥品不良反應收集、臨床藥學服務等功能，其中的任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)藥品質量風險都將對臨床用藥安全產(chǎn)生巨大影響。因此將藥品質量風險管理應用到醫(yī)院藥房，對其所涉及的藥品質量風險進行識別、評估、控制、審核，最終有效控制藥品質量風險，這不僅是我國政府貫徹“質量風險管理貫穿藥品整個生命周期”監(jiān)管理念的真實體現(xiàn)，也是醫(yī)院藥房管理方式的重大改革和提升。由此可見，未來藥品質量風險管理在醫(yī)院藥房的實施是必然。

2 醫(yī)院藥房藥品質量風險管理體系的構建

醫(yī)院藥房的藥品質量風險管理體系由藥品質量風險管理的組織機構、人員、程序等要素構成，該體系的構建不僅是藥品質量風險管理發(fā)揮作用的必備條件，而且必須與醫(yī)院現(xiàn)有的藥品質量管理體系相融合。

2.1 藥品質量風險管理組織機構的設置 在醫(yī)院主管領導的支持下，由醫(yī)院發(fā)文正式設立醫(yī)院藥房的藥品質量風險管理組，平級于醫(yī)院藥房質量管理機構（圖1），由藥劑科主任兼任或專業(yè)人員擔任該機構的負責人，同時引進或培養(yǎng)具有質量風險管理和藥學知識雙重背景的人員從事具體工作，藥品質量風險管理人員屬于直接接觸藥品的人員，按照《醫(yī)療機構藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》［13］的規(guī)定每年參加體檢和接受繼續(xù)教育。由于藥品質量風險管理工作將涉及到藥劑科工作的各個方面，因此醫(yī)院高層及藥劑科主任應高度重視風險管理工作，提供必要的關心和工作支持。

圖1 醫(yī)院藥品質量管理組織機構圖Fig 1 Organization chart of drugs quality management in hospital

2.2 醫(yī)院藥房的藥品質量風險管理程序的制定 藥品質量風險管理組的工作人員需結合醫(yī)院的實際情況以及質量風險管理的理論，制定藥品質量風險管理的基本程序（圖2），由風險分析、風險評價、風險控制、風險審核四個部分組成，是醫(yī)院藥房藥品質量風險管理的指導性文件。

3 藥品質量風險管理在醫(yī)院藥房的應用實踐

藥品質量風險管理滲透到醫(yī)院藥房管理的各個方面，在醫(yī)院藥品采購、驗收、保管養(yǎng)護、藥品調配和發(fā)放、藥品使用、藥學信息提供、藥學人員管理、特殊藥品管理等方面都存在藥品質量風險。由于文章篇幅限制，本文以杭州市第一人民醫(yī)院藥房藥品養(yǎng)護環(huán)節(jié)的藥品質量風險管理實踐為例，探索藥品質量管理的具體流程和方法，為全國醫(yī)院藥房的藥品質量風險管理工作提供參考。

圖2 醫(yī)院藥房藥品質量風險管理程序圖Fig 2 Procedure chart of drugs quality risk management in hospital pharmacy

3.1 藥品質量風險識別 藥品質量風險識別是對潛在的各種風險進行系統(tǒng)的歸類和全面的認知，找出可能產(chǎn)生的風險因素。可以通過專家意見法、小組討論法、故障分析法、醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)和事件回顧分析等方法盡可能找出所有的風險因素。本文采用小組討論法和專家意見法相結合的方法，召集醫(yī)院藥房工作人員進行討論，并將結果交于院內外專家征求意見，最終在藥品養(yǎng)護環(huán)節(jié)識別出以下風險因素：藥品養(yǎng)護方法、藥品養(yǎng)護周期、藥品效期管理、藥品養(yǎng)護人員素質、藥品養(yǎng)護記錄、不合格藥品處理。

3.2 藥品質量風險估計 藥品質量風險估計是運用合適的風險管理工具估計出風險程度，在此我們選用事先危害分析（preliminary hazard analysis，PHA）工 具，PHA 主 要 用 于 在風險發(fā)生前，用經(jīng)驗和知識對危害和失敗進行分析，以確定將來可能發(fā)生的風險［4］。根據(jù)PHA 工具，我們首先將藥品養(yǎng)護環(huán)節(jié)風險發(fā)生的可能性和嚴重性劃分為6個級別，見表1。

表1 藥品質量風險發(fā)生的可能性級別和嚴重性級別Tab 1 Probability level and severity level of occurrence of drugs quality risk

然后根據(jù)藥品質量風險程度＝風險發(fā)生的可能性×風險的嚴重性的公式建立矩陣，在矩陣中將藥品質量風險劃分為4個等級，見表2。

根據(jù)表2，我們把醫(yī)院藥房的質量風險分為4個級別：一級風險：21～36分，高風險，馬上降低或轉移風險；二級風險：13～20分，中風險，盡可能降低風險；三級風險：7～12 分，低風險，考慮投入和收益，降低風險；四級風險：1～6分；低微風險，考慮接受風險。

表2 藥品質量風險矩陣分級表Tab 2 Classification chart of drugs quality risk matrix

根據(jù)以上標準，我們將藥品養(yǎng)護環(huán)節(jié)的風險因素進行發(fā)生可能性和嚴重性的評分，然后將兩者相乘，計算出風險程度的得分，見表3的風險評分。

3.3 藥品質量風險評價 藥品質量風險評價是指將各藥品質量風險因素的風險評分與醫(yī)院制定的風險等級標準（表2）進行比較，以確定相應的風險等級（表3最后一列）。

表3 醫(yī)院藥房養(yǎng)護環(huán)節(jié)的藥品質量風險評估表Tab 3 Scale for the assessment of drug quality risk of hospital pharmacy maintenance link

3.4 藥品質量風險控制 藥品質量風險控制是指根據(jù)對應的風險等級，分析產(chǎn)生風險的原因，如果超過了可接受的風險水平（三級及以上），則可通過消除風險發(fā)生的原因、降低風險發(fā)生的概率和嚴重性等措施，將藥品質量風險降低到可接受的水平；如果風險處于可接受的范圍之內（四級），則可考慮風險接受，不必再采取其他整改措施。值得注意的是，在進行藥品質量風險控制過程中，有可能引入新的藥品質量風險，因此，應當在控制措施實施后進行風險等級的二次評價，以確認藥品質量風險控制的最終效果。對于該院藥房藥品養(yǎng)護環(huán)節(jié)的6 個風險因素，在分析風險產(chǎn)生的原因后，其質量風險控制措施和二次風險評價的結果見表4。

3.5 藥品質量風險審核 藥品質量風險審核是對藥品質量風險管理的各項措施進行審查或監(jiān)控，一般每半年或每季度通過前瞻或回顧的方式確定藥品質量風險管理活動和有關結果是否符合計劃的安排，是否達到了預期的目標，總結風險管理的效果，并及時做出風險管理措施的調整，保證藥品質量風險管理目標的實現(xiàn)。風險審核具有系統(tǒng)性、獨立性等特點，每次審核完后需撰寫風險審核報告交主管領導批閱，為指導下一步的藥品質量風險管理工作提供建議。

回顧表4，我們發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院藥房藥品養(yǎng)護環(huán)節(jié)的藥品質量風險經(jīng)過風險識別、風險估計、風險評價、風險控制等程序，最終的二次風險評分都在6以下，屬于四級風險，由此判斷：該醫(yī)院藥房的藥品質量風險在可控范圍，達到了預期目標，風險控制措施得力，未出現(xiàn)新的藥品質量風險。

表4 醫(yī)院藥房藥品養(yǎng)護環(huán)節(jié)的藥品質量風險控制表Tab 4 Drugs quality risk control chart of drugs maintenance links in hospital pharmacy

4 小結

目前在我國的藥品生產(chǎn)領域已經(jīng)開始強制執(zhí)行藥品質量風險管理，在藥品流通領域的藥品質量風險管理也已經(jīng)開始延伸，由于藥品質量風險管理貫穿著藥品的整個生命周期，醫(yī)院藥房作為目前我國藥品流通的主要環(huán)節(jié)必須肩負起有效控制藥品質量風險的重任。本文為藥品質量風險管理在醫(yī)藥藥房的實施提供了具體的方法和工具，希望醫(yī)院藥房能夠盡早樹立藥品質量風險意識，選用合理的藥品質量風險管理工具和方法，使藥品質量風險始終處于可控范圍，保證人民的用藥安全。

［1］ 范傳貴.醫(yī)院為何賣假藥給癌癥患者［N］.法制日報，2011－10－25（3）.

［2］ 曾益航.孕婦看病 藥房發(fā)錯藥［N］.海峽導報，2011－11－10（6）.

［3］ 北京市食品藥品監(jiān)督管理局.健安醫(yī)院被查網(wǎng)售假藥近40種［EB／OL］.2012－04－11／2013－01－31.

［4］ 賴婉楓，解馨.“質量風險管理”在GMP 管理過程中的應用［J］.中國食品藥品監(jiān)督管理，2010，（6）：60－65.

［5］ 劉樹林，張義恩.藥品生產(chǎn)過程質量風險管理探討［J］.藥物警戒，2007，4（6）：352－354.

［6］ 向勇.質量風險管理在藥品經(jīng)營企業(yè)GSP 實施中的作用［J］.首都醫(yī)藥，2010，（09）：15－17.

［7］ 陳磊，楊文宇.數(shù)字化藥房的構建［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32（19）：1572－1574.

［8］ 李亞玲，葉云.對20所大中型醫(yī)院藥房管理模式的調查分析研究［J］.中國藥房，2012，23（29）：2721－2724.

［9］ 李鈞，李志寧.藥品質量風險管理［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：1.

［10］ICH.ICHQ9：Quality Risk Management［EB／OL］.／ICH＿Products／Guidelines／Quality／Q9／Step4／Q9＿Guideline.pdf，2005－11－09／2013－01－31.

［11］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范（2010年修訂）［Z］.2011－02－11.

［12］國家食品藥品監(jiān)督管理局.關于征求《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》（征求 意 見 稿）修 改 意 見 的 通 知［EB／OL］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0778／64394.html，2011－08－01／2013－01－31.

［13］國家食品藥品監(jiān)督管理局.醫(yī)療機構藥品監(jiān)督管理辦法（試行）［Z］.2011－10－11.