徐 敏，劉 霞，丁月風

漏斗胸是一種常見的先天性胸廓發(fā)育畸形，病人大多在出生時就發(fā)現胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，男女發(fā)病的比例約為4∶1［1］。這種先天性畸形出生時即表現為以胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長發(fā)育日益加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛煉而自愈。由于下陷的胸骨對心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻，會產生呼吸道感染、活動耐力下降等逐漸加重癥狀。到青少年期，患兒可能出現害羞、遲疑、畏縮等負面人格［1］。據文獻報道手術最佳年齡為6歲～12歲［2，3］。胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術是治療漏斗胸微創(chuàng)手術中的一項新技術。它能以最小的創(chuàng)傷，達到較理想的整形效果，具有手術時間短、出血少、恢復快、創(chuàng)傷小、傷口美觀、效果好等一系列優(yōu)點，而被廣大患兒家長所接納。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月—2013年9月在我科胸腔鏡下行超微創(chuàng)Nuss術的患兒160例?；純壕橇?、運動水平正常，無其他生理并存疾病。其中，男129例，女31例；年齡3歲～14歲，平均6.7歲；漏斗胸呈基本對稱凹陷畸形者112例，不對稱者48例。本組Haller指數（胸部最大內橫徑與同層面最小前后深度的比值（正常值＜3.2）為3.48～7.26。按入院時間先后分為對照組與觀察組各80例。

1.2 手術方法 術前常規(guī)給予心電圖、心臟彩超及胸部X線、胸部CT檢查?；純壕鶜夤懿骞莒o脈全身麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。于雙側腋前線各作一長約2cm的縱向切口，深至皮下，于右側切口打洞進胸，置入胸腔鏡探查，見胸骨近劍突處明顯凹陷。沿右側切口向劍突方向分離至胸廓最高點，將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導器從右面開始沿此間隙進入，從最高點肋間進右胸，從心包前緣劍突后方（最低點）穿過前縱隔，從左側最高點肋間穿出胸壁并沿左側間隙及左切口引出，牽引引導器，置入矯形鋼板，作胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。移去引導器，上左側固定片，1枚螺絲固定，檢查術野無出血、無漏氣，右胸腔排氣后，用可吸收線皮內縫合切口。

1.3 護理干預 對照組給予常規(guī)護理，測量生命體征，預防并發(fā)癥。觀察組在此基礎上采用全程護理干預，即術前給予心理干預、呼吸訓練、營養(yǎng)支持、術前沐浴指導，術后給予生命體征監(jiān)測、疼痛管理、體位指導、呼吸道護理、營養(yǎng)、活動指導以及術后隨訪。

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 漏斗胸患兒由于體型的改變，有可能會導致自卑心理、性格內向、情緒低落等負性情緒［4］。作為護理人員，應該多與患兒及家屬進行交流。入院后采用多元化宣教，運用幻燈片、視頻、溫馨簡報等形式為病人及其家屬詳細、形象、生動地講解漏斗胸的手術方法、預后效果、康復鍛煉等內容。同時針對大部分病人為學齡前期及學齡期兒童的特點，邀請手術成功的患兒至現場進行現身說法，對他們所提出的問題進行耐心解答。護理人員運用換位思考的思維方式，從患兒及家屬的角度出發(fā)考慮問題，盡量縮短與患兒之間的心理距離，讓病人及家屬拋開手術恐懼、焦慮感，增強對手術的信心，使病人得到最佳的護理干預，把握最有效的康復鍛煉時段。

1.3.1.2 呼吸訓練 ①指導練習腹式呼吸：患兒術后應采取腹式呼吸，從而減輕胸式呼吸導致的胸部疼痛，達到增加肺活量、改善心肺功能的目的。練習方法為：患兒取臥位，雙肩自然下垂，放松全身肌肉，雙手掌心向下，右手放于胸部，左手放于上腹部。用鼻緩慢向內吸氣，吸氣同時保持胸部不動，腹部慢慢向上鼓起，吸氣停止后屏氣2s或3s，然后緩慢向外呼氣，盡量將氣體呼出。開始練習呼吸時每日3次～5次，以后逐漸增加練習次數，直到可以連續(xù)做10min，每天練習4次～6次。②人工阻力訓練：選擇合適氣球，容量為500mL～800mL，氣球壁不要太厚，以患兒容易吹鼓為宜。鼓勵患兒將氣球吹至直徑5cm～30cm，每次5min～10 min，每天練習3次或4次。③學習有效咳嗽排痰技巧：向家長強調訓練對預防術后肺部感染、肺不張的重要性，鼓勵家長與患兒一同學習，而后由家長督促患兒訓練，效果更佳。方法為：在深吸一口氣后屏氣3s～5s，身體前傾，從胸腔進行2次或3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

1.3.1.3 營養(yǎng)支持 因胸骨壓迫心、肺、食管，所以漏斗胸患兒較同齡兒童發(fā)育遲緩，體質瘦弱，易發(fā)生呼吸道感染。護理人員在術前需要充分評估患兒的營養(yǎng)狀況，為其講解術前營養(yǎng)支持的重要性及必要性，指導患兒進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如肉、蛋、奶類、新鮮水果和蔬菜［4］。加強營養(yǎng)，改善患兒營養(yǎng)狀況。

1.3.1.4 術前沐浴指導 術前使用消毒液進行沐浴，可大大減低術后感染幾率，我科選用3M皮膚消毒液，指導病人于術前3d起進行消毒沐浴。先潤濕身體，取適量皮膚消毒液原液揉搓起泡，清潔身體，徹底沖凈并擦干。因含有葡萄糖氯己定成分，故可去除及殺滅大部分致病微生物，達到有效減少皮膚細菌數量及長效抑菌的目的。又因其低泡配方，特別容易沖洗或擦洗干凈，所以在術后床上擦浴中也適用。通過術前的預防、術后的清潔，大大增加了患兒的舒適度，減少其潛在并發(fā)癥。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 生命體征監(jiān)測 Nuss術后早期可能會出現氣胸、胸腔積液、鋼板移位等并發(fā)癥。因此，在術后6h內常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率和節(jié)律等變化；定時聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰，常規(guī)行床邊胸部X線檢查，出現血壓下降、呼吸增快等癥狀時，應查找病因及時報告醫(yī)生處理［3］。

1.3.2.2 疼痛管理 由于胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術是將矯形鋼板植入胸腔，用鋼板強行使凹陷的胸骨抬高，所以術后患兒隨著呼吸、咳嗽、體位改變等胸廓運動均會引起不同程度的疼痛感，甚至有異物感。疼痛的一般臨床表現為：痛苦面容，面色蒼白，心率增快，血壓增高，心律失常，呼吸淺快，呻吟，出汗，輾轉不安等，在手術后2h～6h最為嚴重。我科現使用 Wong－Banker面部表情量表（FPS－R）對患兒的疼痛進行評估。FPS－R是一種用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度的疼痛評估工具，表情分別代表的內容為：0為非常愉快，無疼痛；1為有一點疼痛；2為輕微疼痛；3為疼痛較明顯；4為疼痛較嚴重；5為劇烈疼，但不一定哭泣。要求病人選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。自術后6h開始，每班對患兒的疼痛情況進行評估。早期可予患兒鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，一般藥物作用時間48h～72h，用完不再加藥。大部分患兒能夠耐受術后的疼痛，并積極配合運動，但仍然有一部分患兒感覺疼痛難忍，甚至無法入睡。護理人員可運用非藥物方法處理疼痛［3］，給患兒創(chuàng)造舒適環(huán)境，指導家長多與患兒交流，如播放兒歌或動畫片、玩具等，分散、轉移患兒的注意力。對年幼的患兒可輕柔地撫摸其頭部或按摩四肢，有助于減輕哭鬧，使其安靜。對其給予積極表揚及物質獎勵，調動情緒。如經以上方法不能緩解者，需匯報醫(yī)生并遵醫(yī)囑藥物止痛。一般給予氨酚曲馬朵（及通安）或泰諾林口服，效果較好?；純禾弁锤芯谛g后2d～4d內減輕或消除。年長患兒術后疼痛持續(xù)時間相對較長為3d～6d。

1.3.2.3 體位指導 正確的體位護理對防止鋼板移位和變形具有重要臨床意義［5］。不同于一般胸外科手術，漏斗胸術后一定要保持平臥，24h內不可側臥、翻滾或轉動腰部。床位宜選擇硬板床，盡量避免使用海綿等軟床墊。平時可枕一薄枕，蓋被輕薄，衣服不宜過緊，盡量避免胸部負重受壓，以鞏固遠期療效。術后堅持睡硬板床3個月，在保持上身平直的情況下，可取平臥、半臥、半坐、坐位等一系列體位。年齡小、好動、不完全順從患兒的家長要加強看護，防止外傷、摔跤、胸部大力碰撞等。扶患兒坐起時應注意需平托其后背，保持胸背部挺直，避免單獨采取牽拉上肢的方法影響矯形效果［6］。

1.3.2.4 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，給予雙腔鼻導管吸氧，氧流量1L／min～2L／min。維持血氧飽和度在95%左右。給予糜蛋白酶或沐舒坦進行霧化吸入，使痰液稀釋，易于咳出。指導并鼓勵患兒進行有效咳嗽和吹氣球練習深呼吸，加強肺功能鍛煉，每天3次或4次，每次5min～10min，經胸片證實肺全部擴張后可停止訓練。

1.3.2.5 營養(yǎng) 術后當日禁食、水，無腹脹、惡心嘔吐癥狀者術后第2天可進食，一般先進食流質、半流質飲食，以清淡易消化為主，并逐漸過渡到正常飲食［6］。鼓勵多進食含鈣高的食物，如牛奶、蝦皮、海帶、芝麻醬及營養(yǎng)豐富的肉類、蛋、新鮮水果和蔬菜。同時注意適量的運動及維生素D的補充，從而增強體質，預防感冒。

1.3.2.6 術后活動推薦方案 ①術后6h后取半臥位，鼓勵活動四肢。②術后第1天在生命體征平穩(wěn)的情況下，護士雙手托住患兒的背部，幫助患兒在床上坐起，并指導患兒進行上肢的功能鍛煉。注意保持胸背部直立，不要屈曲、轉動胸腰部。一般訓練上午、下午各1次，每次坐起20min～30min。對于年齡較小、不完全順從的患兒，可鼓勵自行用餐具進食或玩喜歡的玩具，也可以起到活動上肢的作用。③術后1d或2d在攙扶下起床，坐于椅子上，在疼痛可承受的情況下，指導并幫助患兒下床站立，鍛煉下肢功能。但動作宜緩慢，避免牽拉傷口，引起疼痛以及體位性低血壓。④術后2d或3d鼓勵和協助患兒下床活動，范圍由室內到室外，循序漸進，逐漸增加活動量?；顒訒r注意患兒上半身要保持平直，不能彎腰或扭腰，不做抬肩動作，以免影響手術效果?；顒右圆叫袨橹鳎鸩皆黾硬叫械乃俣群途嚯x。有的患兒因為害怕疼痛，不肯下床蜷臥于床上或走路時常身體前傾、斜肩，這都是不利于術后恢復的體位，需要在活動前向患兒和家長說明和強調，以取得他們的理解和配合。如患兒出現心慌、氣促、疼痛等癥狀，應立即停止活動。一般情況下，患兒在無需幫助下可自行行走時即可出院。

1.3.2.7 康復期活動指導 ①出院后3個月內，深呼吸運動每天2次，經常進行正常行走，家長要及時指出糾正患兒的不良站姿、走姿。不要彎腰搬重物、扭腰或翻滾。不做對抗性運動（如打籃球、踢足球）。必要時使用“背背佳”等矯形帶以矯正含胸、駝背等不良姿勢［6］。平時生活中加強安全意識，防止發(fā)生外傷。②術后3個月后可正常上學。堅持做擴胸運動，以鍛煉胸腹部肌肉，正確使用呼吸訓練器，以促進肺泡的擴張。

1.3.2.8 術后跟蹤隨訪、檢查注意事項 ①出院后1個月、3個月、6個月、1年、2年內進行門診復查，定期電話信息隨訪（包括切口情況、術后生活狀況、活動度以及依從性）。檢查內容為觀察胸部兩側皮下鋼板部位有無排斥反應、鋼板有無移位等癥狀和體征。②鋼板植入期間，不可進行胸部和上腹部的核磁共振檢查，如需進行心臟除顫，將電極板置于前后位置進行下心臟點擊［7］。

1.4 評價方法 ①兩組患兒住院時間、住院費用。②兩組患兒護理滿意度測評。調查問卷內容主要包括一般資料（如性別、年齡等）、醫(yī)護人員宣教頻率、態(tài)度、病人依從性以及情緒轉變等。③兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。④兩組患兒舒適度情況。主要采用疼痛強度量表測試分析，患兒術后疼痛減輕、能靜臥、情緒穩(wěn)定、入睡正常為舒適，患兒疼痛無法減輕、煩躁不安、難以入睡或影響睡眠為不舒適。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組住院時間、住院費用、舒適度及滿意度比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

3.1 實施全程護理干預可縮短住院時間、減少住院費用 本研究結果顯示，兩組住院時間、住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。全程臨床護理干預可縮短住院時間、減少住院費用，從而達到提高醫(yī)療資源利用率的目的。觀察組將整個護理更加系統(tǒng)、規(guī)范、具體的展現，通過醫(yī)護人員與病患以及家屬三方共同努力，抓住最佳護理時機，使患兒更快康復，從而大幅度縮短住院時間、減少住院費用，提高醫(yī)療資源利用率。而傳統(tǒng)的護理方法可能只專注于護理人員單方面的努力，而忽視了患兒以及家屬在整個醫(yī)療過程中的重要作用。

3.2 實施全程護理干預可減少并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結果顯示，實施全程護理干預可減少并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。160例患兒均順利完成手術，術后未安放胸管，患兒矯治效果理想，傷口愈合良好。其中5例患兒為單側少量積氣，后自行吸收；對照組2例發(fā)生鋼板移位、1例胸廓外形改變，予再次手術后恢復，分析原因為患兒均有術后活動度太大導致。主訴沒有參與系統(tǒng)的術后指導，忽略了術后注意事項。其中對照組發(fā)生1例肺部感染，經分析是由于患兒術后害怕疼痛，長期臥床，不愿進行有效咳嗽所致。針對此現象，觀察組做了預防措施，如疼痛干預、呼吸訓練等；為出院患兒制作了術后溫馨提示小手冊（包括運動、復診指導等），同時通過電話跟蹤隨訪。兩組均發(fā)生1例術后愈后不良，原因在于自身體質所致。

3.3 實施全程護理干預有利于提高病人滿意度 本研究結果顯示，觀察組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。通過系統(tǒng)的健康教育，病人掌握了相關知識，增強了信心，主動配合醫(yī)療護理操作；利用通俗易懂的方式形象生動地為患兒及其家屬耐心解答一切問題，使他們擺脫對手術一無所知的恐懼擔心，提升手術信心，同時對于術后如何協助護理人員進行治療有了更多的了解。而傳統(tǒng)護理措施中，護理人員可能只注重了專業(yè)技術，而忽略了病患以及家屬的心理呵護。因此，實施全程護理干預不僅加速了患兒的康復時間，同時也大大提高了對整個護理過程的滿意度。

3.4 實施全程護理干預增加舒適度 本研究結果顯示，全面實施護理干預可以提高患兒的舒適度，緩解疼痛的發(fā)生，促進患兒康復。對照組舒適度較低的原因可能是護理人員主要側重于患兒的藥物治療，而忽略了患兒本身的心理特質。觀察組針對患兒的心理特質減輕疼痛，如轉移患兒注意力等，從而使舒適度提升。

4 小結

胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術是目前國內最先進的一種治療漏斗胸的手術方法，幫助許多患有先天性胸廓發(fā)育畸形的患兒重新取得自信，作為護理人員希望可以通過全程的護理干預幫助患兒縮減住院時間、費用，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提升舒適度以及對護理工作的滿意度。

［1］ 李正元.實用小兒外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版牡，2001：351－356.

［2］ Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，etal.A 10－year review of a min imally nvasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545.

［3］ Scott E，Fred R，Karen W，etal.Is the grass greener.Early results of nuss procedure［J］.J Pediatr Surg，2000，35（2）：246.

［4］ 朱香華.手術前后的心理分析及護理對策［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2005，14（9）：699－700.

［5］ 劉士杰.6例胸腔鏡下漏斗胸矯形術患兒的護理［J］.中華護理雜志，2008，43（7）：603.

［6］ 任曉敏.50例漏斗胸微創(chuàng)矯治術的圍術期護理［J］.當代護士，2010（3）：46－47.

［7］ 陳秀玲，安德連，陳惠國.臨床護理路徑在漏斗胸病人圍術期健康宣教中的應用效果［J］.全科護理，2011，9（4A）：957－958.