陳美燕

上、下頜骨骨折是口腔頜面外科常見的外傷性疾病，該部位骨折后可影響到病人的頜面外形、咀嚼、吞咽、言語、呼吸、甚至視力等功能，給病人造成嚴重的身心傷害。頜骨堅固內(nèi)固定是當前治療上、下頜骨骨折的主要方法。為了在手術(shù)過程中復(fù)位咬合關(guān)系及術(shù)后進一步咬合調(diào)整，通常輔以其他的頜間牽引方法進行治療。牙弓夾板法是一種傳統(tǒng)的頜骨骨折牽引方法，知名度高，使用地域廣泛，成本低廉。頜間牽引釘法是一種較新的頜間牽引技術(shù)，目前開展使用的地域相對較少，但其具有手術(shù)醫(yī)生操作簡單、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點。本研究對接受這兩種頜間牽引方法病人術(shù)后的主觀舒適度及口腔護理過程進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2013年12月我院住院的頜骨骨折病人60例，其中男43例，女17例；年齡19歲～61歲，平均35.5歲；上頜骨折27例，下頜骨折19例，全面骨折14例。納入標準：年齡大于18歲；術(shù)前常規(guī)檢查顯示無全身疾病及手術(shù)禁忌證；可獨立完成問卷調(diào)查表。隨機分為牙弓平板組和頜間牽引釘組各30例。兩組病人年齡、性別、學(xué)歷等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 病人術(shù)前1d接受口腔潔治治療，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準備事項。術(shù)前2h備皮，術(shù)前抗生素皮試陰性后2h內(nèi)靜脈輸注抗生素。術(shù)前由責任護士進行宣教告知治療目的、方法、注意事項并給予心理安慰。牙弓夾板組術(shù)前備牙弓夾板、結(jié)扎絲、鋼絲剪。頜間牽引釘組采用江蘇雙羊HAQ02型2.0mm×8 mm自攻型頜間牽引釘。術(shù)中麻醉后牙弓夾板組行上、下牙列7－7牙弓夾板固定，頜間牽引釘組于上、下頜2、3與5、6牙根尖上方牙槽骨（避開牙根）近前庭溝處植入牽引釘8枚（術(shù)者可根據(jù)骨折線部位及牙位按需調(diào)整植入部位及數(shù)量）。術(shù)后由研究小組兩名責任護士護理病人并做好相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計記錄。其中A護士負責護理操作，B護士負責計時記錄結(jié)果。

1.2.2 觀察指標 ①舒適度：根據(jù)線性視覺模擬評分標尺方法。參照萬詩燕等［1］設(shè)計標準，運用此標尺和量表評估病人的舒適度。在線性視覺模擬評分標尺的兩端標有0～10數(shù)字，0分為無癥狀，1分～4分為輕度不舒適，5分～7分為中度不舒適，8分～10分為重度不舒適（無法忍受）。術(shù)前向病人詳細講解使用線性視覺模擬評分標尺自我評估舒適度的方法，術(shù)后第3天、第7天由責任護士指導(dǎo)病人使用視覺模擬評分標尺行口干、口腔異物感、煩躁、睡眠狀態(tài)單項計分并記錄。②觀察兩組病人口腔平均疼痛點、口腔護理時間及平均張口度。評價標準：口腔疼痛點以病人主訴疼痛點的具體部位和數(shù)量，口腔護理時間以達到口腔無異味，口內(nèi)無食物殘渣結(jié)束整個口腔護理的時間。平均張口度測量為上下中切牙切緣的距離。病人于術(shù)后第3天、第7天早餐進食，由我院營養(yǎng)食堂統(tǒng)一供應(yīng)豆?jié){和雞蛋湯。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。舒適度比較采用Wilcoxon秩和檢驗，口腔疼痛點、口護時間、平均張口度比較采用t檢驗。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人舒適度比較 例

表2 兩組病人口腔平均疼痛點、口腔護理時間、平均張口度

3 討論

隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的推廣，以人為本服務(wù)理念深入人心，越來越多的護理理論側(cè)重于改善病人舒適度，同時醫(yī)生治療觀念或方法的提高對護理工作的改善有著積極作用。

3.1 牙弓夾板頜間牽引法的優(yōu)缺點 頜骨骨折病人傳統(tǒng)牽引方法是用牙弓夾板行頜間牽引，通過上下牙列牽引固定維持正常的咬合關(guān)系和骨折的解剖位置，通過頜間橡皮圈牽引來調(diào)整頜骨骨折后肌肉失衡和骨折的錯位。其優(yōu)點表現(xiàn)在：該法橡皮筋在牽引路徑中是以牙弓夾板掛鉤－牙齒－牙齒－牙弓夾板掛鉤的方式進行，不會損傷前庭溝黏膜；對于合并牙槽突骨折或者牙外傷松動病例固位效果良好。但其缺點亦很明確。對病人而言，在接受頜骨骨折上、下牙列牙弓夾板的固定過程中，由于牙弓夾板結(jié)扎鋼絲要穿過牙間隙易并發(fā)牙齦出血及腫脹。病人接受手術(shù)時間因張口受限程度、牙周情況、操作醫(yī)生熟練程度各不相同，一般需要30min～120min。治療期間病人因上下牙列頜間結(jié)扎或牽引，張口受限，餐后食物殘渣易滯留在口內(nèi)尤其是牙弓夾板或結(jié)扎鋼絲上，口腔創(chuàng)口感染幾率增大。整個治療期病人需3周～4周不能張口進食，營養(yǎng)攝入減少體質(zhì)下降可能影響骨折愈合。因牽引時間長、牽引牙位多，在佩戴牙弓夾板過程中會出現(xiàn)暫時性張口受限。對醫(yī)生而言，行牙弓夾板固定及拆除操作的過程中，手術(shù)時間長增加了醫(yī)生的工作量、易引發(fā)疲勞、煩躁感，降低手術(shù)效率。在頜骨骨折伴有牙齒缺失、牙齒松動，或本身就有牙齒或牙列缺失的病例中，牙弓夾板固位力不足，牙弓夾板頜間結(jié)扎效果差或無效，影響手術(shù)效果。同時由于需要較多鋼絲的剪切操作，被扎破手套或扎傷的幾率增大。對護士而言，尤其是口腔科?？谱o士，良好的口腔護理工作是全院其他科室口腔護理的表率。本研究結(jié)果顯示，為達到口腔清潔的標準，對于牙弓夾板頜間牽引法需要的時間為29min±5min。由于每個病人頜間牽引方法各不相同，且牽引牙位點多達10個～20個，口腔護理過程中，護士需要在主管醫(yī)生在場的情況下才能臨時去除橡皮筋進行固有口腔的清潔。

3.2 頜間牽引釘頜間牽引法的優(yōu)缺點 相對牙弓夾板而言，該法的缺點表現(xiàn)在費用高，通常需要在口內(nèi)植入8枚牽引釘，每枚牽引釘?shù)馁M用為400元～500元，增加病人的經(jīng)濟負擔和科室的耗材費用。此外，該法橡皮筋在牽引路徑中是以釘－前庭溝黏膜－牙齒－牙齒－前庭溝黏膜－釘?shù)姆绞竭M行，可能會局部壓迫前庭溝黏膜，造成壓迫區(qū)域牙齦或黏膜潰瘍。也有報道指出牽引釘在植入過程中存在斷裂可能［2］。對病人而言，接受此種方法的平均手術(shù)時間為3min～5min。病人即使在清醒狀態(tài)下也容易接受手術(shù)時間。頜間牽引釘法對口腔黏膜刺激小，病人口內(nèi)異物感明顯減少，不適感降低，無需承受牙齦損傷，口腔衛(wèi)生狀況好轉(zhuǎn)，減少口腔感染機會，病人飲食和營養(yǎng)影響較小。對醫(yī)生而言，行自攻型頜間牽引釘植入及拆除過程簡單、快捷。該法在操作時無需用結(jié)扎絲穿過牙間隙，而是將頜間牽引釘直接旋入牙槽骨上，提高了手術(shù)效率同時也減少醫(yī)務(wù)人員刺傷行為。自攻釘以穩(wěn)定牙槽骨為固位牽引基礎(chǔ)，給頜間牽引提供了強大支持，且不受牙列缺失、牙體松動影響。頜間牽引釘牽引法也不受病人張口受限的影響。對護士而言，15min±3min的口腔護理時間減輕口護工作量，提高了護理工作效率。同時由于口內(nèi)橡皮筋牽引位點少，熟練的責任護士可以自行臨時卸下橡皮筋進行口腔前庭及固有口腔護理。

現(xiàn)階段成人頜骨骨折治療中以鈦板堅固內(nèi)固定的治療手段為主。在手術(shù)成功病例中，利用頜間牽引釘進行骨折術(shù)后頜間牽引臨床效果良好［3］。陳宇等［4］在頜間牽引釘及牙弓夾板頜間牽引聯(lián)合微型鈦板治療頜骨骨折研究中發(fā)現(xiàn)頜間牽引釘在治療過程中較牙弓夾板組安全、對牙周組織不良刺激小。

［1］ 萬詩燕，王傳英，朱琴梓.不同時間霧化吸入對住院鼻咽癌放療患者舒適度的影響［J］.中華護理雜志，2011，46（5）：464－465.

［2］ 王新，鄒建明，吳家末，等.自攻牽引釘應(yīng)用于頜面骨折頜間牽引的并發(fā)癥［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2011，27（3）：229－231.

［3］ 譚繁勝，趙建江，譚海波.頜間牽引釘聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定在頜骨骨折治療中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（6）：366－369.

［4］ 陳宇，羅小玲，楊榮.頜間牽引釘對比牙弓夾板頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅固內(nèi)固定治療頜骨骨折臨床分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（11）：1299－1302.