劉輝，李俊峰，韓學敏

（河南省焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院，河南 焦作 454191 E－mail：yxhdxn＠126.com）

老年人跟骨撕脫性骨折，因跟腱部位軟組織較少，皮膚角質(zhì)層厚，血循環(huán)差，伴骨質(zhì)疏松，易致踝關(guān)節(jié)功能障礙。本文采用小弧形切口手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松跟骨撕脫性骨折14 例，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，女12例，男2例，年齡57～75歲，平均61.9 歲。受傷到入院時間30 min～72h，右跟腱撕脫9例，左跟腱撕脫5 例。致傷原因：車禍傷10 例，行走時撕脫4例。

1.2 手術(shù)方法及功能鍛煉 術(shù)前準備后，在腰麻下采用俯臥位，順足跟部皮紋做小弧形切口約3～5cm，直達跟骨向上翻起皮瓣，顯露骨折部跖屈踝關(guān)節(jié)清除積血，用帶齒止血鉗潛行夾住回縮的跟腱向遠側(cè)牽拉，視撕脫骨塊大小及有無粉碎骨折用螺釘直接固定，或用無創(chuàng)傷可吸收線編織后固定。用螺釘固定時，釘尖向跟骨前下方45°固定。術(shù)后將患者固定于踝關(guān)節(jié)跖屈30°踝位置，膝關(guān)節(jié)屈30°位4周。4周后拆除外固定，石膏固定期間做不負重股四頭肌及足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉2 周。術(shù)后6周用1mm 紙板墊起足跟墊約20～30張，行走，一天抽取一張，墊抽完后踝關(guān)節(jié)功能恢復正常。6個月內(nèi)避免跳跑活動。

2 結(jié)果

本組14例傷口，除1例發(fā)生表皮水皰外，給予換藥后愈合，其余傷口均一期愈合，隨訪3個月～6年，平均20個月，療效采用Amer－lindholm 評 定 法［1］評 定：優(yōu)11 例，良3 例，差0 例。手術(shù)前后X 線片見圖1～2。

圖1 手術(shù)前X 線片，患者男，59歲，右跟骨撕脫性骨折

圖2 手術(shù)后X 線片，患者男，59歲，右跟骨撕脫性骨折

3 討論

老年性跟骨撕脫性骨折發(fā)生的原因：本組10 例由車禍撞擊小腿肌群引發(fā)強烈收縮，引發(fā)撕脫性骨折，4例由于上下樓梯用力時自發(fā)引起。由于老年人骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強度降低，當有引起腓腸肌、比目魚肌強烈收縮的原因（撞擊腓腸肌、比目魚肌或上下臺階突然用力時）引起其強烈收縮，超出跟骨附著點強度時而引起跟骨撕脫性骨折。

足跟部解剖特點及手術(shù)技巧：由于足跟后部及跟腱附著處皮膚緊貼骨質(zhì)肌腱，局部循環(huán)差，如采用直切口或“L”型切口，垂直跟腱部皮膚、皮紋，由于創(chuàng)傷組織水腫縫合時皮膚張力高，易發(fā)生傷口不愈合或皮膚局部壞死，或形成條狀瘢痕，給早期功能鍛煉帶來影響，不利于功能恢復；而小弧形切口，近段起點及終點組成弧度避開皮膚張力高及循環(huán)差部位，愈合明顯加快，較少出現(xiàn)感染及皮膚壞死現(xiàn)象，且不易出現(xiàn)瘢痕增生影響功能鍛煉和不適感，手術(shù)中潛行拉出回縮的跟腱及撕脫的骨塊，保護好跟腱外膜。如有撕裂，用無創(chuàng)可吸收線縫合，防止跟腱粘連，可使跟腱內(nèi)自由活動；如骨塊碎裂或跟腱劈裂，用無創(chuàng)可吸收縫線編織成整體再進行固定。骨質(zhì)疏松較嚴重的患者可選直徑較大的帶線錨釘，甚至在骨折塊上開槽后注入骨水泥，通過骨水泥的作用使帶線錨釘保持穩(wěn)定。功能鍛煉：外固定4周后去除，開始不負重軸向功能鍛煉，6 周后負重穿由1 mm 卡片墊起的3cm 后跟鞋行走，一天抽取一張即1mm，抽取完后，即可恢復正常行走。22周內(nèi)避免蹦跳、跑步等激烈活動。

小弧形切口手術(shù)內(nèi)固定跟骨撕裂性骨折是一種簡單、適用，利于病人快速恢復正常踝關(guān)節(jié)功能的好方法。

［1］ Fox JM，Blazina M，Jobe FW，et al.Degeneration and rupture of the Achilles tendon Qegeniatin and iuptuit of the alhilles tendan clinoithop［J］.Clin orthop Relat Res，1975（107）：221－224.

［2］ 王加寬，李俊，陳智博，等.縫合錨釘技術(shù)治療關(guān)節(jié)周圍撕脫骨折及韌帶損傷［J］.實用骨科雜志，2011，17（7）：661－662.

［3］ 朱躍君，帥新龍，鄭小庶.松質(zhì)釘結(jié)合鋼絲治療跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折27例［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2012，28（8）：690.

［4］ 謝明華，徐國建，翁東，等.橫形切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（6）：591－592.