陸彩艷，陸薪妃

（1.廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院泌尿外科，廣西 百色 533000 E－mail：lucyl75＠sina.com；2.右江民族醫(yī)學(xué)院民族醫(yī)學(xué)門診部，廣西 百色 533000）

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是膀胱腫瘤首選方法， 具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、患者耐受性高，手術(shù)難度低易于掌握等優(yōu)點(diǎn)［1］，但術(shù)后仍合并一系列并發(fā)癥。膀胱痙攣是TURBT 術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)40%～50%，可引起泌尿系感染、繼發(fā)性出血、膀胱內(nèi)血塊堵塞、導(dǎo)尿管堵塞等不良后果，增加患者的痛苦及影響預(yù)后［2］。為減輕TURBT 術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，降低患者的痛苦，促進(jìn)康復(fù)，我院采用行為研究法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以探討其對(duì)TURBT術(shù)后膀胱痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年1月～2013年我院泌尿外科收治的100例膀胱腫瘤患者，其中男89例，女11例；年齡57～79歲，平均（62.8±5.4）歲；文化程度：初中以下17例，初中及以上83例。所有患者術(shù)前均經(jīng)B 超、膀胱鏡檢確診為膀胱腫瘤，均行TURBT 術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒，思維清晰，能進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)和溝通，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腦、腎等臟器病變及內(nèi)分泌代謝性疾病，患者及其家屬知情同意者；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神性疾病、心理障礙、家屬及患者拒絕參與者。將100例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各50例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者按照TURBT 圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行行為研究護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 確定問題 通過(guò)檢索、查閱文獻(xiàn)總結(jié)出TURBT 術(shù)后引起膀胱痙攣危險(xiǎn)因素［3］，常見為：創(chuàng)面出血引起血凝塊堵塞引流管導(dǎo)致沖洗不暢，沖洗液、尿液不能順利排出造成膀胱充盈或充盈過(guò)度，刺激膀胱收縮引起痙攣；留置導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿管被過(guò)度牽引、氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)水囊注水過(guò)多引起膀胱交感神經(jīng)刺激致膀胱頻繁收縮引起痙攣；膀胱沖洗速度和沖洗液溫度不適宜，刺激膀胱引起痙攣；術(shù)后體位不當(dāng)；患者對(duì)疼痛的耐受力較低以及緊張、焦慮、恐懼等心理精神因素引起膀胱痙攣或使痙攣癥狀擴(kuò)大化；腹壓過(guò)高導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力升高，沖洗液反流；術(shù)前泌尿系感染未能得到很好的控制，使膀胱激惹性增高；不穩(wěn)定性膀胱等；上述因素相互影響，互成因果關(guān)系造成膀胱痙攣及惡性循環(huán)。

1.2.2 計(jì)劃 根據(jù)Lewin 提出的行動(dòng)研究框架，分計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思4個(gè)步驟［4］，參照國(guó)內(nèi)外TURBT 術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理干預(yù)措施制定干預(yù)流程（如圖1），分兩個(gè)階段通過(guò)健康教育和行動(dòng)指導(dǎo)施行并記錄。第一階段為術(shù)前，即患者入院后至手術(shù)前；第二階段為術(shù)后至拔除尿管前。

圖1 TURBT 后膀胱痙攣的行為研究護(hù)理干預(yù)流程圖

1.2.3 行動(dòng) ①健康教育：責(zé)任護(hù)士通過(guò)訪談方式評(píng)估患者對(duì)TURBT 術(shù)后膀胱痙攣的認(rèn)知程度，通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放TURBT 健康知識(shí)宣教小手冊(cè)、視頻資料觀看等方式為患者提供經(jīng)尿道膀胱腫瘤術(shù)后膀胱痙攣的相關(guān)信息，膀胱痙攣發(fā)生的影響因素和機(jī)制，膀胱痙攣的嚴(yán)重性和預(yù)防措施，術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目等知識(shí)教育，取得患者對(duì)預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生的共識(shí)。手術(shù)回房后告知臥位要求、體位改變的注意事項(xiàng)，術(shù)后護(hù)理及與護(hù)理人員的配合要點(diǎn)，講解膀胱痙攣的癥狀、體征及應(yīng)對(duì)方式，膀胱沖洗的方法、沖洗液溫度和速度的控制，留置尿管并保持引流通暢等；拔除尿管后告知膀胱功能康復(fù)鍛煉的重要性和必要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。②行為指導(dǎo)：包括軀體放松方法、按摩膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、縮肛運(yùn)動(dòng)和排尿中斷訓(xùn)練、下腹、腰背部及足底膀胱穴位按摩方法。軀體放松方法：患者發(fā)生膀胱痙攣時(shí)指導(dǎo)其深呼吸、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力，并取低半臥舒適體位，下肢位置不宜過(guò)低，將兩膝稍微彎曲兩腿稍微外展，使大腿肌肉處于松弛狀態(tài)。按摩膀胱訓(xùn)練：用手掌在下腹部恥骨上膀胱區(qū)由輕到重緩慢逆時(shí)針、順時(shí)針方向先后按摩各20～30次，時(shí)間5～10min。盆底肌訓(xùn)練：患者取自然坐位或臥位進(jìn)行肛門收縮≥10s，然后放松，1縮1放為1組，每組20～30次，每日3～5組。排尿中斷訓(xùn)練：排尿時(shí)有意中斷尿2～3次。

1.2.4 觀察 由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者入院開始至出院全程進(jìn)行觀察、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行反饋，由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)問題進(jìn)行收集、整理。

1.2.5 反思 根據(jù)流程實(shí)施每個(gè)階段的護(hù)理干預(yù)措施后，責(zé)任組長(zhǎng)組織本責(zé)任小組成員開會(huì)，評(píng)估前一階段行動(dòng)研究效果，總結(jié)分析存在問題，修改護(hù)理干預(yù)實(shí)施方案。

1.3 效果評(píng)價(jià) 觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。膀胱痙攣的評(píng)定分輕、中、重三型，輕型：膀胱輕微飽脹感，有血性尿液從導(dǎo)尿管周圍外溢，沖洗液顏色無(wú)明顯改變，膀胱痙攣每天出現(xiàn)5～6次；中型：膀胱憋脹感，有陣發(fā)性但不劇烈的下腹脹痛，有血性液從導(dǎo)尿管周圍溢出，沖洗液不滴，膀胱痙攣1～2h出現(xiàn)1次；重型：下腹部痙攣性劇烈疼痛，急迫的排尿感，沖洗液不滴，沖洗液血色明顯加深，病人不斷屏氣，膀胱痙攣數(shù)分鐘出現(xiàn)1次［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者膀胱痙攣的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間比較，試驗(yàn)組膀胱痙攣發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組、發(fā)生率低于對(duì)照組，嚴(yán)重程度對(duì)照組與試驗(yàn)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膀胱痙攣的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間比較

3 討論

Kurt Lewin提出行為研究是以實(shí)踐中的實(shí)踐者為主體，以實(shí)踐者在實(shí)踐中遇到的問題為課題，在實(shí)踐中進(jìn)行的一種研究活動(dòng)，是以問題為中心、參與式的、包含行動(dòng)干預(yù)措施，基本要素是計(jì)劃、行動(dòng)、觀察和反思形成的螺旋式循環(huán)圖，各要素之間是連續(xù)的相互作用過(guò)程［6］。行動(dòng)研究注重及時(shí)反饋，且反饋時(shí)間短暫，可以改善以往需要研究結(jié)束后才進(jìn)行評(píng)價(jià)的弊端，有利于問題的及時(shí)解決，并及時(shí)修改完善下一步計(jì)劃，保證研究的順利進(jìn)行，最終達(dá)到已設(shè)定的目標(biāo)［7］。

TURBT 術(shù)后膀胱痙攣的誘發(fā)因素眾多，精神因素、手術(shù)創(chuàng)傷、尿管刺激等都是其發(fā)生原因，尤其是患者恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安和緊張等不良心理負(fù)性情緒是易誘發(fā)并加重膀胱痙攣的重要因素［8］。TURBT 術(shù)后膀胱痙攣大多在術(shù)后2～6h出現(xiàn)，術(shù)后24h最嚴(yán)重，2～3d后消失［9］。本組膀胱腫瘤多為老年患者，老年患者由于各器官功能的減弱和衰退，身體機(jī)能差，而膀胱痙攣導(dǎo)致患者的劇烈疼痛，強(qiáng)刺激性疼痛使機(jī)體應(yīng)激性增高、心率加快、心肌耗氧量增加，嚴(yán)重可危及患者生命，因此圍手術(shù)期對(duì)膀胱痙攣的防治尤為重要［10］。本研究對(duì)TURBT 后膀胱痙攣進(jìn)行行為研究，通過(guò)確定膀胱痙攣發(fā)生的原因及誘發(fā)因素問題，制定護(hù)理干預(yù)流程，根據(jù)流程分2 個(gè)階段實(shí)施護(hù)理干預(yù)，第一階段為術(shù)前主要著重于知識(shí)宣教和行為訓(xùn)練以提高患者對(duì)膀胱痙攣的預(yù)防認(rèn)知和行為能力，第二階段為術(shù)后主要著重于預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生和癥狀出現(xiàn)時(shí)的應(yīng)對(duì)，通過(guò)行為研究的計(jì)劃、行動(dòng)、觀察和反思的階段循環(huán)、優(yōu)化護(hù)理干預(yù)方案等措施，最終使膀胱痙攣的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間均較常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組有明顯改善。本研究中試驗(yàn)組發(fā)生膀胱痙攣5例患者，當(dāng)發(fā)生痙攣時(shí)責(zé)任護(hù)士通過(guò)指導(dǎo)患者聽音樂、看電視轉(zhuǎn)移注意力、軀體放松方法、按摩膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、縮肛運(yùn)動(dòng)和排尿中斷訓(xùn)練、下腹、腰背部及足底膀胱穴位按摩等方法有效地緩解了膀胱痙攣癥狀，使膀胱痙攣不再繼續(xù)進(jìn)展，減少了持續(xù)時(shí)間，減輕了患者的痛苦。從表1 可見，兩組膀胱痙攣發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

行動(dòng)研究由于具有實(shí)踐性、協(xié)作性、參與性和變革性等特點(diǎn)，早在20世紀(jì)70年代在國(guó)外就被應(yīng)用在護(hù)理研究中，并得到了較好的發(fā)展，我國(guó)近年來(lái)亦有不少的相關(guān)報(bào)道［7］。本研究將其應(yīng)用在TURBT 術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理干預(yù)中，結(jié)果與王靜等［5］研究結(jié)果相似，均能有效降低術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率，減短膀胱痙攣發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。

綜上所述，行動(dòng)研究可以促進(jìn)臨床責(zé)任護(hù)士應(yīng)用批判性眼光看待問題，反思自己的行動(dòng)，改革當(dāng)前護(hù)理工作實(shí)踐中的不足，對(duì)解決患者的實(shí)際問題及發(fā)展護(hù)理學(xué)科具有積極的意義。

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