韋國(guó)毅，王奕，馮艷

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院超聲診斷科，廣西 柳州 545005 E－mail：weigyvictory＠sina.com）

超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的血管檢查技術(shù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于下肢深靜脈血栓疾病的診斷，但是在目前的實(shí)際工作中，眾多超聲醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)仍然是主干靜脈血栓的診斷，而對(duì)于小腿肌肉靜脈血栓仍未有足夠的認(rèn)識(shí)。為此，筆者對(duì)本院2008年6月～2013年1月的56例的小腿肌肉靜脈血栓超聲診斷進(jìn)行回顧性研究，探討超聲在該病診斷中的價(jià)值，以及將小腿肌肉靜脈納入下肢深靜脈常規(guī)檢查內(nèi)容的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2008年6月～2013年1月臨床懷疑下肢深靜脈血栓而行超聲檢查的821例病例，篩選出超聲診斷為小腿肌肉靜脈血栓形成并經(jīng)臨床證實(shí)的56 例。其中，男性24例，女性32例，年齡20～79歲。16例長(zhǎng)期臥床、久坐史，21例下肢手術(shù)、外傷史，7例下肢靜脈曲張，12例無(wú)明顯誘因。小腿局部癥狀主要表現(xiàn)為脹痛、不適及壓痛感。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ 5、邁瑞DC 7、飛利浦HD 7彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為8～13MHz。充分暴露受檢下肢，選擇仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。依常規(guī)步驟順序檢查股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈近心端、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈；隨后增加對(duì)小腿肌肉靜脈的檢查，主要包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。上述靜脈先行灰階超聲檢查，輕度間斷加壓探頭，橫切面觀察靜脈管腔壓癟情況，對(duì)于肥胖或小腿腫脹患者，可改換為低頻凸陣探頭；再行彩色多普勒超聲檢查，擠壓遠(yuǎn)端肢體或加壓探頭，縱切面觀察靜脈管腔內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)顯示及血流信號(hào)是否增強(qiáng)。

2 結(jié)果

在56例小腿肌肉靜脈血栓中，腓腸肌靜脈血栓16例，比目魚肌靜脈血栓35例，腓腸肌靜脈血栓合并比目魚肌靜脈血栓5例；30例合并同側(cè)主干靜脈血栓（癥狀性30 例，無(wú)癥狀性0例），26例 孤 立 存 在（癥 狀 性15 例，無(wú) 癥 狀 性11 例）。18 例（32.14%）小腿肌肉靜脈血栓因與主干靜脈血栓相互延續(xù)，在常規(guī)檢查中被附帶發(fā)現(xiàn)，并在隨后增加的小腿肌肉靜脈檢查中被加以診斷；其余38例（67.86%）小腿肌肉靜脈血栓因未與主干靜脈血栓相互延續(xù)或孤立存在，僅能在增加的小腿肌肉靜脈檢查中被發(fā)現(xiàn)并加以診斷。

小腿肌肉靜脈血栓聲像圖表現(xiàn)：小腿肌肉內(nèi)部的靜脈管腔不同程度增寬，走行迂曲；管腔被不均勻的低回聲團(tuán)部分或完全填充，橫切面呈圓形或類圓形，縱切面呈不規(guī)則條索狀；灰階超聲下加壓探頭，管腔不能或僅部分被壓癟，見圖1；彩色多普勒超聲下擠壓遠(yuǎn)端肢體或加壓探頭，管腔內(nèi)未見血流信號(hào)顯示或僅見少量低速血流信號(hào)，見圖2。

圖1 比目魚肌靜脈血栓形成，加壓探頭，管腔不能被壓癟

圖2 擠壓遠(yuǎn)端肢體，比目魚肌靜脈管腔內(nèi)未見血流信號(hào)顯示

3 討論

小腿肌肉靜脈主要分布于小腿屈肌群內(nèi)，由于管腔內(nèi)靜脈瓣數(shù)量較少，周圍又無(wú)深筋膜等堅(jiān)硬組織支持，管腔極易擴(kuò)張［1］，若靜脈出現(xiàn)損傷、血流緩慢或者血液處于高凝狀態(tài)這三大深靜脈血栓形成的基本因素存在［2］，可誘發(fā)小腿肌肉靜脈血栓的形成。文獻(xiàn)報(bào)道腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈是血栓最易累及的部位［3－4］，本研究中的血栓均累及上述靜脈，與文獻(xiàn)基本符合。

超聲對(duì)于小腿肌肉靜脈血栓的診斷，從聲像圖表現(xiàn)上并沒有特殊性，與下肢深靜脈主干血栓聲像圖表現(xiàn)基本相同，關(guān)鍵是掌握對(duì)小腿肌肉靜脈的檢查方法。首先，超聲醫(yī)師應(yīng)熟悉小腿肌肉靜脈的解剖，重點(diǎn)是腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈，腓腸肌靜脈經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭回流入腘靜脈，比目魚肌靜脈則在比目魚肌腹內(nèi)形成樹枝狀靜脈叢后回流入腓靜脈、脛后靜脈［5］。其次，在檢查中應(yīng)注意以下問(wèn)題：①部分小腿肌肉靜脈因靜脈壓過(guò)低或內(nèi)徑過(guò)小，往往顯示不滿意，盡管如此，我們也不應(yīng)降低對(duì)血栓診斷的信心，因?yàn)槌曉诖朔N情況下對(duì)于血栓的診斷還是具有很高的診斷特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值［2］，所以我們需要做的是全面細(xì)致的檢查小腿肌肉，努力尋找肌肉內(nèi)有無(wú)不能被壓癟的靜脈或血栓回聲存在；②檢查時(shí)加壓探頭或擠壓遠(yuǎn)端肢體的力量要適當(dāng)，避免用力過(guò)度導(dǎo)致血栓的脫落，引起肺栓塞；③高頻線陣探頭由于檢查深度有限，對(duì)于肥胖或小腿腫脹的患者應(yīng)改換為低頻凸陣探頭，灰階超聲檢查過(guò)程中若加壓探頭靜脈管腔壓癟程度不明顯，可使用彩色多普勒超聲檢查，通過(guò)擠壓遠(yuǎn)端肢體來(lái)觀察管腔內(nèi)血流信號(hào)變化情況，判斷有無(wú)血栓存在，此時(shí)應(yīng)注意降低速度標(biāo)尺，選用低通濾波，適當(dāng)增大彩色增益，以增加血流信號(hào)的顯示，從而盡量避免血栓假陽(yáng)性的出現(xiàn)。

小腿肌肉靜脈血栓形成時(shí)，由于未影響血液回流，且范圍較小，激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀常常不明顯甚至是無(wú)癥狀，所以在實(shí)際工作中眾多超聲醫(yī)師一直未對(duì)此關(guān)注，未能對(duì)小腿肌肉靜脈特別是腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈進(jìn)行常規(guī)檢查，從而導(dǎo)致這些部位的血栓出現(xiàn)不同程度的漏診。在Labropoulos等［6］的一項(xiàng)研究中，40%的孤立性小腿深靜脈血栓在未被常規(guī)檢查的腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈中被檢出。本研究則顯示，僅有32.14%的小腿肌肉靜脈血栓因與主干靜脈血栓相互延續(xù)而在常規(guī)檢查中被附帶發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)增加檢查小腿肌肉靜脈才得以診斷，其余67.86%的小腿肌肉靜脈血栓若在未增加檢查小腿肌肉靜脈的情況下，將可能被漏診，漏診程度較高。如果小腿肌肉靜脈血栓因漏診而未被及時(shí)治療，血栓將有向近端主干靜脈進(jìn)一步延伸可能，形成主干靜脈血栓，嚴(yán)重情況下可引起肺栓塞，危及患者生命。因此，檢出小腿肌肉靜脈血栓是有臨床意義的。有學(xué)者認(rèn)為［7］，當(dāng)患者小腿局部有癥狀而常規(guī)深靜脈檢查結(jié)果為陰性時(shí)，對(duì)小腿肌肉靜脈檢查是必要的。但在本研究中，對(duì)于孤立的小腿肌肉靜脈血栓，若采用此舉，仍將會(huì)有11例無(wú)癥狀性血栓可能被漏診。所以，筆者認(rèn)為不管小腿局部有無(wú)癥狀，都應(yīng)將小腿肌肉靜脈納入下肢深靜脈常規(guī)檢查內(nèi)容。

總之，超聲可用于小腿肌肉靜脈血栓的診斷，并且將小腿肌肉靜脈納入下肢深靜脈常規(guī)檢查內(nèi)容是非常必要的。

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