黃超，陳勇喜，農(nóng)新盛

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530003 E－mail：478844174＠qq.com）

跟骨骨折是常見(jiàn)的足部骨折，約占全部跗骨骨折的60%，多由高處跌下，足跟部遭受垂直暴力所致。據(jù)報(bào)道［1］，約75%跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。如果治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足弓塌陷、跟骨增寬或變短等后遺癥，從而引起患足疼痛、功能障礙。目前對(duì)跟骨骨折，多主張切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療［2］，因跟骨周圍局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，手術(shù)治療容易出現(xiàn)切口感染、皮緣壞死、延遲愈合等并發(fā)癥，故增加了手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。2009年10月～2012年12月我院對(duì)收治并獲得隨訪的跟骨骨折46例（60足）采用改良擴(kuò)大跟外側(cè)L形入路鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，并與同期采用經(jīng)典跟外側(cè)L 形入路普通跟骨鈦板內(nèi)固定的28例（40足）患者的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 改良擴(kuò)大跟外側(cè)L 形入路組46例60足，男36例48足，女10例12足，左側(cè)37足，右側(cè)23足；年齡20～65歲，平均43.5歲，均為閉合性骨折，合并胸腰椎骨折4例，合并骨盆骨折2例；6例有糖尿病，8例有高血壓，2例有冠心病。受傷原因：高處墜落傷32 例，交通傷10 例，重物壓傷4 例。按Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型32足，Ⅲ型18足，Ⅳ型10足。

經(jīng) 典 跟 外 側(cè) 入 路 組28 例40 足，男22 例32 足，女8 例8足，左側(cè)28足，右側(cè)12足；年齡18～68歲，平均44歲，均為閉合性骨折，合并胸腰椎骨折3例，合并患肢脛骨股骨骨折3例；4例有糖尿病，3例有高血壓，3 例有冠心病。受傷原因：高處墜落傷21 例，交通傷7 例。按Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型20足，Ⅲ型16足，Ⅳ型4足。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均予患側(cè)跟骨CT 平掃＋三維重建及跟骨側(cè)位、軸位X 線片檢查。邀請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，治療相關(guān)內(nèi)科疾病，提高手術(shù)耐受性。予脫水消腫、足跟部彈力繃帶加壓包扎、冰敷和支具外固定制動(dòng)等處理；待足跟部腫脹消退、皮膚其皺折后予安排手術(shù)，手術(shù)時(shí)間均在傷后7～14d內(nèi)手術(shù)，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。合并脊柱或骨盆骨折的待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。一側(cè)跟骨骨折患者取側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折的患者取俯臥位?；贾笸壬现寡獛?，改良組采用改良擴(kuò)大跟外側(cè)L 形入路，切口始于外踝上3～5cm，腓骨后緣與跟腱后緣連線的后1／3點(diǎn)～1／4點(diǎn)段區(qū)，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前至第五跖骨基底近側(cè)約1cm。在切口設(shè)計(jì)上注意轉(zhuǎn)折部切口要圓滑，呈弧形，避免呈直角或銳角，縱行部切口要避免傷及腓腸神經(jīng)，用刀片全層切開皮膚直達(dá)骨膜，避免使用電刀，以免影響皮瓣血運(yùn)，在腓長(zhǎng)、短肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜整塊向上銳性剝離，并向上翻起，形成全厚皮瓣，翻起的皮瓣中包括腓骨長(zhǎng)、短肌腱和腓腸神經(jīng)。皮瓣翻起后宜采用用3枚直徑2.5或3.0mm 克氏針?lè)謩e插入外踝、距骨和骰骨，將其彎曲牽開皮瓣，充分顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)和骨折端，直視下撬撥、整復(fù)塌陷的距下關(guān)節(jié)面及移位的跟骰關(guān)節(jié)面，塌陷區(qū)骨質(zhì)缺損厲害的可用同種異體骨或自體髂骨填充，達(dá)到支撐關(guān)節(jié)面并使關(guān)節(jié)面平整的目的，盡可能恢復(fù)跟骨Bohler角和Gissane角，糾正跟骨短縮和變寬畸形，復(fù)位好后可克氏針臨時(shí)固定，C型臂X 線機(jī)透視觀察骨折對(duì)位對(duì)線及關(guān)節(jié)面平整情況，若復(fù)位滿意后，選用合適的跟骨鎖定鈦板，緊貼跟骨外側(cè)壁，擰入各枚鎖定螺釘固定。再次行C 型臂X 線機(jī)透視，見(jiàn)骨折復(fù)位、鎖定鈦板固定滿意后沖洗術(shù)野，分層縫合切口，切口內(nèi)置入橡皮片引流，切口彈力繃帶加壓包扎。經(jīng)典跟外側(cè)入路組采用經(jīng)典跟外側(cè)L形入路普通跟骨鈦板內(nèi)固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均不使用石膏等外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水消腫和改善微循環(huán)藥物，抬高患肢，指導(dǎo)患者足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后24～48h拔除引流條。術(shù)后每個(gè)月行跟骨X 線檢查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot ＆ Ankle Society，AOFAS）的足踝臨床功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定足踝功能。滿分100分，包括疼痛40分、功能和自主活動(dòng)及支撐情況10分、最大步行距離5分、地面步行5分、反常步態(tài)8分、前后屈伸活動(dòng)8分、后足內(nèi)外翻活動(dòng)6分、踝－后足穩(wěn)定性8分和足部對(duì)線10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪10～18個(gè)月（平均13個(gè)月）。改良擴(kuò)大跟外側(cè)入路組術(shù)后出現(xiàn)1足傷口淺表感染，經(jīng)傷口換藥后逐漸愈合；1足傷口裂開內(nèi)固定外露，行腓腸神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后修復(fù)傷口，均無(wú)骨髓炎發(fā)生。術(shù)后復(fù)查X 線示內(nèi)固定裝置在位，無(wú)松動(dòng)、斷裂。根據(jù)末次隨訪時(shí)AOFAS足踝臨床功能評(píng)分系統(tǒng) 評(píng) 分：優(yōu)32 足，良22 足，可5 足，差1 足，優(yōu) 良 率 為90.00%。經(jīng)典跟外側(cè)入路組術(shù)后出現(xiàn)3足傷口淺表感染，4足傷口裂開內(nèi)固定外露，行傷口換藥或皮瓣轉(zhuǎn)移均愈合，無(wú)骨髓炎發(fā)生。術(shù)后復(fù)查X 線示4足內(nèi)固定裝置出現(xiàn)松動(dòng)，1足內(nèi)固定裝置斷裂失效。根據(jù)末次隨訪時(shí)AOFAS足踝臨床功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)18足，良10足，可6足，差6足，優(yōu)良率為70%。兩組骨折均骨性愈合，無(wú)延遲愈合。兩組術(shù)后AOFAS足踝臨床功能優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。改良擴(kuò)大跟外側(cè)入路組典型病例手術(shù)前后X 線片見(jiàn)圖1～4。

圖1、圖2跟骨X 線和CT 左跟骨粉碎性骨折，系SandersⅣ型，跟距關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折

圖3 左跟骨粉碎性骨折行切開；圖4 改良擴(kuò)大跟外側(cè)L 形入路鎖復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X 線片，定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后第4d傷口干燥，切口邊緣皮瓣血運(yùn)良好

3 討論

跟骨是下肢的負(fù)重骨骼，行走時(shí)直接和地面接觸，它的完整性對(duì)于人體正常行走和活動(dòng)至關(guān)重要，其主要有松質(zhì)骨組成，外包皮質(zhì)骨，如同“殼包蛋”，在垂直暴力下容易發(fā)生骨折，且骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，有時(shí)甚至波及跟骰關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨高度丟失、變寬或變短。如果治療不及時(shí)導(dǎo)致跟骨畸形愈合，可造成外傷性扁平足，距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，足跟外形改變，后足及踝關(guān)節(jié)僵硬，行走時(shí)疼痛，步態(tài)異常及腓腸肌松弛或攣縮等后遺癥。因此對(duì)于累及距下、跟骰關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折，尤其對(duì)于SandersⅡ～Ⅳ型骨折，臨床多主張行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，一些學(xué)者的臨床研究結(jié)果證明手術(shù)治療效果滿意［3］。但就手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口及內(nèi)固定裝置的選擇及是否需要植骨等方面尚存在一定爭(zhēng)議。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 有些學(xué)者認(rèn)為骨折后軟組織尚未腫脹，立即手術(shù)治療可以最大程度地減少對(duì)局部及其周圍軟組織的血供破壞，降低術(shù)后切口皮膚壞死的機(jī)率［4］。而大多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)該待腫脹消退后，傷后2周內(nèi)再進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)樵缙谑中g(shù)容易造成出血多、局部軟組織張力高傷口關(guān)閉困難、皮膚壞死和傷口感染等并發(fā)癥。程灝［5］采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折183例，共194足，傷后2～7d手術(shù)的傷口壞死率達(dá)36.84%，明顯高于其他時(shí)間段。本組病例均待足跟部腫脹消退、皮膚其皺折后予安排手術(shù)，手術(shù)時(shí)間均在傷后7～14d內(nèi)手術(shù)，明顯降低了傷口皮膚壞死和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此在圍手術(shù)期將患肢抬高，冰敷，加壓包扎和積極的消腫治療，可有效減少傷后骨折端出血和皮膚腫脹，保護(hù)軟組織，手術(shù)時(shí)可以無(wú)張力關(guān)閉切口，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于傷后超過(guò)2 周的跟骨骨折，骨折復(fù)位困難，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)效果往往不理想，故對(duì)局部及全身情況較好的患者應(yīng)盡量傷后2周內(nèi)手術(shù)，一般不主張延期手術(shù)。

3.2 手術(shù)切口的選擇 跟骨骨折的手術(shù)入路根據(jù)適應(yīng)證的不同有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、載距突入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等，臨床應(yīng)用較多的是外側(cè)L型入路，其雖然具有可顯露跟骨整個(gè)外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面和便于復(fù)位及放置鋼板的優(yōu)點(diǎn)，但存在軟組織剝離多，創(chuàng)傷大，容易發(fā)生皮緣壞死、傷口感染、腓腸神經(jīng)損傷等缺點(diǎn)，經(jīng)典跟外側(cè)入路組病例術(shù)后并發(fā)癥病例明顯高于改良組，可能與此有關(guān)。Mostafa等［6］報(bào)告采用外側(cè)切口治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折雖可充分復(fù)位骨折，但切口感染的發(fā)生率較高。改良跟外側(cè)入路組采用改良擴(kuò)大跟外側(cè)L形入路切口，術(shù)后僅1足傷口淺表感染，經(jīng)傷口換藥后逐漸愈合；1足傷口裂開內(nèi)固定外露，行腓腸神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后修復(fù)傷口，均無(wú)骨髓炎發(fā)生。與文獻(xiàn)報(bào)道的跟骨切口感染和皮膚壞死發(fā)生率為26.1%存在顯著差異。李嗣生等［7］利用改良擴(kuò)大跟外側(cè)L形入路治療跟骨骨折89足，無(wú)一例出現(xiàn)傷口感染和皮膚壞死。我們認(rèn)為改良擴(kuò)大跟外側(cè)L 形切口具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度地保護(hù)了手術(shù)區(qū)域內(nèi)的軟組織血運(yùn)，避免了對(duì)腓腸神經(jīng)的損傷。切口近端后移至腓骨后緣與跟腱后緣水平連線的后1／3點(diǎn)～1／4點(diǎn)段區(qū)，而不是連線中點(diǎn)，避免了對(duì)跟外側(cè)動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的損傷，保護(hù)了皮瓣血運(yùn)和感覺(jué)功能，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。②便于掀起全厚皮瓣，顯露更充分。軟組織剝離范圍更廣，更有利于跟骨整個(gè)外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的顯露，復(fù)位和固定更加容易。

3.3 內(nèi)固定裝置的選擇 跟骨骨折可供選擇的內(nèi)固定物包括克氏針、螺釘、普通鋼板等，良好的內(nèi)固定物應(yīng)滿足以下幾條件：①固定牢固有效，能有效避免骨折復(fù)位角度丟失；②良好的組織相容性，無(wú)排異反應(yīng)；③術(shù)后能早期功能鍛煉。跟骨骨折主要表現(xiàn)在距下關(guān)節(jié)面的塌陷，骨質(zhì)缺損，單純用克氏針或螺釘對(duì)骨折進(jìn)行固定，很難達(dá)到良好的支撐和固定作用，且不能有效維持，隨著固定時(shí)間的延長(zhǎng)，克氏針和螺釘將發(fā)生松動(dòng)，骨折再次移位，致使內(nèi)固定失效。目前臨床上常用的跟骨外側(cè)普通鋼板通過(guò)三點(diǎn)固定即跟骨前部、載距突和跟骨結(jié)節(jié)，能對(duì)復(fù)位后的跟骨達(dá)到良好的支撐和固定作用，但一些學(xué)者［8］認(rèn)為普通鈦板存在應(yīng)力性斷裂、退釘、內(nèi)固定失效及再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)典跟外側(cè)L 形入路普通跟骨鈦板內(nèi)固定組術(shù)后X 線復(fù)查4足內(nèi)固定裝置出現(xiàn)松動(dòng)，1足內(nèi)固定裝置斷裂失效，考慮與普通鈦板應(yīng)力集中和螺釘缺乏把持力有關(guān)。而鎖定鈦板很好地避免了這些缺陷，近些年來(lái)，應(yīng)用鎖定鈦板固定跟骨骨折，特別是固定骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重的粉碎性跟骨骨折（如SandersⅣ型骨折）為臨床所接受，董玉金、魏文鵬等［8－9］采用鎖定鈦板治療跟骨骨折，無(wú)一例出現(xiàn)退釘?shù)炔l(fā)癥，效果良好。改良組采用鎖定鈦板內(nèi)固定60足，包括SandersⅣ型跟骨骨折10足，術(shù)后復(fù)查X線無(wú)一例出現(xiàn)鋼板失效。我們認(rèn)為鎖定鋼板較普通鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)：①跟骨鎖定鋼板強(qiáng)度較高、可塑性好。較普通鋼板厚，且可塑形，因此具有更好的支撐作用。②具有普通鈦板不具備的角穩(wěn)定性和抗拔出力。因其有鎖定螺紋，可以保證螺釘和鋼板通過(guò)鎖定螺紋孔成為一體，具有成角穩(wěn)定性，避免了普通鋼板退釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。③組織相容性好，避免了術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。④固定牢固，術(shù)后可早期功能鍛煉。

3.4 術(shù)中植骨 目前對(duì)于復(fù)位后遺留的關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)缺損區(qū)是否需要植骨尚存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主，血循環(huán)豐富，骨缺損處往往是骨質(zhì)本身就稀疏的部位，植入的骨塊不穩(wěn)定，常被壓入到骨質(zhì)相當(dāng)疏松的“中立三角區(qū)”，有時(shí)甚至?xí)恋K關(guān)節(jié)面的復(fù)位，且跟骨具有較強(qiáng)的骨愈合能力，因此除非有嚴(yán)重的缺損，多數(shù)情況下無(wú)須植骨［10］。董玉金等［8］認(rèn)為跟骨鎖定板具有角穩(wěn)定性和抗拔出力可確保跟骨骨折不會(huì)出現(xiàn)復(fù)位丟失，可無(wú)須植骨。本組病例對(duì)于骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后由于骨質(zhì)缺損殘留較大的空腔，取自體髂骨植骨，術(shù)后隨訪植骨愈合，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位角度丟失。我們認(rèn)為植骨可對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面起到良好的支撐作用，防止再次塌陷和復(fù)位角度丟失，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面平整和跟骨的正常形態(tài)。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 由于跟骨周圍局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，皮包骨，手術(shù)治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是切口感染、皮緣壞死、切口延遲愈合等。我們認(rèn)為在術(shù)中采取的以下措施有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生：①切開皮膚直至跟骨外側(cè)壁，用刀片全層銳性剝離，皮下組織及筋膜禁忌分層剝離，禁用電切電凝；②避免損傷腓腸神經(jīng)及附近血管；③力爭(zhēng)在1個(gè)止血帶時(shí)間（1.5h）內(nèi)完成手術(shù)，減少出血和軟組織充血水腫；④避免鋼板翹起使軟組織張力增加，影響皮瓣血運(yùn)和切口縫合，普通鈦板內(nèi)固定由于螺釘缺乏把持力，鈦板容易翹起引起軟組織緊張，進(jìn)而影響切口血運(yùn)而出現(xiàn)切口皮緣壞死、裂開等并發(fā)癥，鎖定鈦板能很好避免這個(gè)缺陷；⑤選擇小的內(nèi)固定物減少軟組織剝離范圍防止軟組織壞死和內(nèi)固定物外露［11］。⑥皮下間斷縫合，皮膚褥示縫合，皮膚間距不能過(guò)小，以免影響血運(yùn)；⑦膠片引流條或引流管出口在切口遠(yuǎn)端，避免在切口轉(zhuǎn)折處；⑧包扎傷口時(shí)皮瓣用多塊無(wú)菌方紗和棉墊加壓，再用彈力繃帶加壓包扎，包扎好后再松止血帶，避免血腫形成。

綜上所述，對(duì)于跟骨骨折采用改良擴(kuò)大跟外側(cè)L 形入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療，具有顯露骨折端好、并發(fā)癥少、早期功能鍛煉、能夠明顯提高手術(shù)療效等優(yōu)點(diǎn)。

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